陳波，蔡春元，趙章偉

（1.瑞安市塘下人民醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325204；2.瑞安市人民醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325200）

脛骨平臺后髁骨折是一種相對少見的骨折類型[1]，在基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[2]中屬于后側(cè)柱骨折，常規(guī)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路不能充分地暴露骨折部位，因此影響骨折塊的復(fù)位和固定。針對這種情況，臨床上發(fā)展出了后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路治療脛骨平臺后髁骨折。自2005年6月至2008年12月，我院采用后側(cè)入路、支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁骨折19例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共19例，其中男15例，女4例，年齡23～59歲，平均34歲；左側(cè)11例，右側(cè)8例。受傷原因：交通傷16例，高處墜落3例。所有患者術(shù)前均行X線攝片及膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，部分患者行MRI檢查。診斷：脛骨內(nèi)髁后方骨折9例，內(nèi)外髁后方聯(lián)合骨折8例，脛骨外髁后方骨折2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后內(nèi)側(cè)入路：本組14例脛骨內(nèi)髁后方骨折及內(nèi)外髁后方聯(lián)合骨折的患者，采用S或L形切口。其中S形切口自股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣向遠端延伸至關(guān)節(jié)處，順膝后皮膚皺褶到關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠側(cè)，長約15～20 cm；L形切口水平起于腘窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)，在橫紋內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向遠端，于半腱肌、半膜肌肌健外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣之間向遠端延伸，長約10～15 cm。切開筋膜皮瓣后，分離并保護近端小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，遠端隱神經(jīng)及大隱靜脈，鈍性分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，然后將其向外側(cè)牽拉以保護腘動脈及脛神經(jīng)?？v向切開關(guān)節(jié)囊并剝離部分比目魚肌起點即可顯露出后側(cè)平臺及脛骨近端后側(cè)面。如需顯露外髁后方平臺，可將腘肌和比目魚肌從平臺后方鈍性剝離并將其掀向外側(cè)。

1.2.2 后外側(cè)入路：本組2例脛骨外側(cè)髁單髁后方冠狀劈裂骨折，采用后外側(cè)入路。在膝關(guān)節(jié)線上約8～10 cm，沿股二頭肌向下切開，至膝關(guān)節(jié)線水平，弧形向內(nèi)繞過腓骨小頭。沿腓骨外側(cè)緣向下切開約8～10 cm。掀起深筋膜后，仔細分離保護腓總神經(jīng)后和股二頭肌腱一起向外側(cè)牽拉，后鈍性分離比目魚肌的腓骨起點，并將其與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè)，即可顯露脛骨平臺的外側(cè)髁。

1.2.3 后內(nèi)側(cè)后外側(cè)聯(lián)合入路：對于3例雙髁后方骨折，我們采用了聯(lián)合入路。后內(nèi)側(cè)入路切口改成膝關(guān)節(jié)上8～10 cm沿半腱肌向下，關(guān)節(jié)線處繞向外側(cè)沿脛骨內(nèi)髁內(nèi)緣垂直向下切開約8～10 cm，其余與上述后內(nèi)側(cè)入路相同，后外側(cè)入路見上述。

1.2.4 顯露后處理：顯露完全后，首先觀察后交叉韌帶（PCL）損傷情況，直視下復(fù)位脛骨平臺后髁劈裂骨折，對于塌陷的關(guān)節(jié)面通過骨折間隙或小的骨窗以頂棒進行復(fù)位，取適量自體髂骨或人工骨填入空腔，復(fù)位滿意后予克氏針臨時固定，用重建鋼板或T形鋼板預(yù)彎后固定，C臂機術(shù)中攝片，確定骨折復(fù)位及固定良好與否。復(fù)位后，如PCL止點依舊不穩(wěn)，可用空心釘或可吸收線固定。沖洗傷口后徹底止血，修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶，常規(guī)縫合傷口并放置負壓引流管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后負壓引流24～48 h。術(shù)后第2天自主股四頭肌舒縮鍛煉，若無PCL損傷，于術(shù)后第3天開始CPM機功能鍛煉。若已行PCL固定，術(shù)后石膏固定3周后開始功能鍛煉。術(shù)后每月復(fù)查X線至骨折愈合。術(shù)后12個月參照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分標準[3]對患肢的膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

2 結(jié)果

19例均獲得隨訪，隨訪12～16個月，平均13.4個月。骨折全部愈合，X線愈合時間平均為12.3周（9～17周）。術(shù)后12～18個月取出內(nèi)固定，關(guān)節(jié)面未見明顯塌陷。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)Hohl評分，優(yōu)14例，良5例。典型病例（患者，男性，42歲，左膝交通傷，入院后3 d采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式固定后髁骨折。）影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)比較

3 討論

脛骨平臺內(nèi)外髁后側(cè)的劈裂骨折在臨床上相當少見，這種類型的骨折受傷機制主要是在膝關(guān)節(jié)屈曲時，受到軸向向下負荷的作用，當這種負荷急劇增大時便可造成脛骨平臺內(nèi)外髁后側(cè)在冠狀位的劈裂或塌陷。如果暴力嚴重時股骨向后下移行的半脫位會導(dǎo)致前交叉韌帶的損傷[4]。

對于脛骨平臺后方骨折，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)切口入路，對后關(guān)節(jié)間隙和脛骨平臺后方暴露相當有限，因此難以解剖復(fù)位及堅強固定骨折塊。也有學(xué)者報道用關(guān)節(jié)鏡來治療脛骨平臺骨折[5]，但是這種方法的前提是要有完整的脛骨平臺后髁。

目前，國內(nèi)外針對脛骨平臺后方骨折的后側(cè)入路日益發(fā)展，但是隨訪的資料報道不多。DeBoeck等[6]最早報道了膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中切口治療7例脛骨平臺后髁骨折，經(jīng)過1～10年隨訪，優(yōu)良率為100%。Georgiadis[7]采用前側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口進行雙鋼板固定，獲得了良好的力學(xué)穩(wěn)定性。Carlson[8]用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)雙切口治療脛骨平臺雙髁后方骨折，于1998年和2005年分別報告了1例和8例病例，隨訪結(jié)果表明效果較好。

對于本組病例，我們根據(jù)不同的骨折情況選擇不同的手術(shù)入路，對于內(nèi)側(cè)單髁后方骨折我們選擇后內(nèi)側(cè)倒L形或S形切口；對于內(nèi)外雙髁后方聯(lián)合骨折，我們選擇單后內(nèi)側(cè)入路或者后內(nèi)側(cè)后外側(cè)聯(lián)合入路；對于外側(cè)單髁后方骨折，我們選擇后外側(cè)外路。后內(nèi)側(cè)入路可以充分暴露脛骨平臺內(nèi)髁后方，如同時存在外髁后方骨折，需要鈍性剝離腘肌和比目魚肌在平臺后方的附著區(qū)，并將其掀向外側(cè)，同時我們增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，這樣可以降低對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的牽拉，有助于脛骨外側(cè)髁的暴露。有學(xué)者從后內(nèi)側(cè)入路暴露脛骨外側(cè)髁?xí)r選擇將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進行了部分切斷[4，7，9]，我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)此舉沒必要。后外側(cè)入路中，對腓總神經(jīng)及其分支腓腸神經(jīng)的保護需非常小心，術(shù)中如果腓骨小頭影響骨折斷端的顯露和復(fù)位，可以將其部分切除，但需注意對股二頭肌止點的保留。

PCL的脛骨側(cè)止點正好位于脛骨平臺后緣，因此此類的骨折多累及PCL的止點，在本組19例中，有11例的骨折累及PCL止點。由于此類骨折是膝關(guān)節(jié)屈曲時軸向負荷導(dǎo)致脛骨平臺后方冠狀劈裂骨折，受傷時股骨相對后移，此時PCL是變得松弛，從其受傷機制來看，韌帶本身不易損傷，而且也不是韌帶從止點撕脫，而是韌帶所附著骨塊的骨折。因此我們在復(fù)位并固定脛骨平臺后方骨折骨塊后，PCL止點一般都已穩(wěn)定，且術(shù)后預(yù)后良好。本組11例累及PCL止點的骨折術(shù)后都沒出現(xiàn)脛骨后移不穩(wěn)。對于脛骨平臺后方骨折，無論從復(fù)位角度還是固定角度來看，經(jīng)后側(cè)入路直視下解剖復(fù)位、放置后側(cè)支撐鋼板是較好的選擇。

脛骨平臺后方骨折發(fā)生率較低，但其治療對骨科醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)。后側(cè)入路可以充分暴露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺內(nèi)外髁后方，為直視下復(fù)位骨塊、植骨及堅強內(nèi)固定提供了良好的操作空間。我們通過有限的病例實踐，得出后側(cè)入路、支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁骨折手術(shù)治療在短期內(nèi)能取得滿意的療效。目前后側(cè)入路也發(fā)展出了很多類型，關(guān)于各種后側(cè)手術(shù)入路的適應(yīng)證和優(yōu)缺點有待進一步的研究。

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