水旭娟，焦巖，余彩茶，陳育梅，沈曉露

（溫州市第三人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)超聲科；2.婦產(chǎn)科）

卵巢是女性重要的生殖器官之一，卵巢承擔(dān)著排卵和維持體內(nèi)激素平衡等多種功能，卵巢功能衰退可引起臨床上一系列癥狀，早發(fā)現(xiàn)早治療有著非常積極的意義。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲定量測(cè)量觀察卵巢體積及血流灌注特點(diǎn)，對(duì)卵巢功能異常進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)，以期獲得與卵巢功能相關(guān)的超聲參考值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2009年3月至2010年12月，在我院因閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量減少等而臨床擬診為卵巢功能異常的女性患者100例，年齡25～40歲，平均36.2歲。排除近3個(gè)月激素治療史、多囊卵巢、卵巢囊腫、任意一側(cè)卵泡直徑大于10 mm及卵巢手術(shù)史等情況。

1.2 儀器和方法 GE Voluson 730 expert彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭頻率3～9 MHz，儀器中帶有VOCAl軟件包，在早卵泡期(閉經(jīng)時(shí)間不限，如研究對(duì)象卵巢內(nèi)見生長(zhǎng)卵泡＞10 mm者則放棄)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查并采集相關(guān)資料，后激活能量多普勒，選擇3D功能對(duì)卵巢進(jìn)行重點(diǎn)觀察，包括三維灰階組織信息、卵巢的血管分布、分支。在透明模式下，以手動(dòng)方式勾畫卵巢輪廓，各切面的旋轉(zhuǎn)角度為15，共勾畫12次得到完整的輪廓。獲得卵巢三維超聲的體積（V）（見圖1），對(duì)其進(jìn)行分析得卵巢基質(zhì)血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、彩色強(qiáng)度總和（VFI）（見圖2）。每側(cè)卵巢進(jìn)行兩次重建測(cè)值，取平均值，最后各個(gè)參數(shù)均取雙卵巢的平均值。

圖1 在三維超聲模式下手動(dòng)勾畫卵巢輪廓獲得卵巢的容積

圖2 VI、FI和VFI

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 全部原始數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，V、VI、FI、VFI四項(xiàng)指標(biāo)分別采用受試者工作曲線（ROC曲線）方法，計(jì)算其ROC曲線下面積并統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

V、VI、FI、VFI四項(xiàng)指標(biāo)診斷結(jié)果分析顯示，VFI的ROC曲線下面積最大。V的ROC曲線下面積為0.952，最佳臨界點(diǎn)為6.51（特異度0.87，敏感度0.86）。VI的ROC曲線下面積為0.903，最佳臨界點(diǎn)為11.52%（特異度0.97，敏感度0.78）。FI的ROC曲線下面積為0.971，最佳臨界點(diǎn)為25.84（特異度0.91，敏感度0.89）。VFI的ROC曲線下面積為0.959，最佳臨界點(diǎn)為0.96（特異度0.83，敏感度0.98）。具體見圖3。

圖3 V、VI、FI、VFI四項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線（X軸表示假陽(yáng)性率，Y軸表示真陽(yáng)性率，即敏感性）

3 討論

卵巢與女性的正常生理功能和生活質(zhì)量關(guān)系密切，卵巢功能衰退是一漸進(jìn)性過程，早期發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭傾向，可以延緩衰竭甚至得以逆轉(zhuǎn)。因此卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)、功能下降的預(yù)測(cè)及治療可以阻止病情發(fā)展，甚至恢復(fù)卵巢功能[1]。一直以來，評(píng)估卵巢功能正常與否均以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究利用三維超聲定量測(cè)量對(duì)卵巢的體積及血流進(jìn)行分析來評(píng)估卵巢功能狀態(tài)的敏感性、特異性和ROC曲線下面積。通過計(jì)算ROC曲線下面積探討三維超聲定量測(cè)量在評(píng)估、預(yù)測(cè)卵巢功能狀態(tài)方面的價(jià)值。

本組臨床擬診為卵巢功能異常的女性患者100例中最終確診68例卵巢功能異常的原因分別為經(jīng)量減少23例，周期不規(guī)則17例，閉經(jīng)16例，月經(jīng)稀發(fā)12例。

由于在月經(jīng)周期中早卵泡期卵巢體積最小，可減少優(yōu)勢(shì)卵泡或黃體對(duì)卵巢體積的影響，因此本研究中對(duì)卵巢體積測(cè)量均選擇在月經(jīng)周期的早卵泡期（3～5 d）進(jìn)行。以往研究認(rèn)為卵巢體積反映了卵巢功能的狀態(tài)，因此卵巢體積是評(píng)估卵巢功能的一個(gè)重要指標(biāo)[2-3]。至于卵巢體積異常的臨界值，文獻(xiàn)報(bào)道不多。有學(xué)者認(rèn)為卵巢面積<3.4 cm2時(shí)其功能有下降的趨勢(shì)[4]。顯然對(duì)卵巢體積的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要，三維定量測(cè)量（VOCAL）[5]對(duì)容積測(cè)量的精確度顯著高于根據(jù)二維超聲公式計(jì)算出的容積，而且三維容積定量研究，不受被重建結(jié)構(gòu)形狀、超聲深度、采集部位的影響，觀察者間的變異度極小。同時(shí)我們?cè)谟^察過程中也發(fā)現(xiàn)一些案例，臨床有一系列卵巢功能衰退的表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室結(jié)果卻顯示正常，超聲觀察發(fā)現(xiàn)卵巢體積已處于異常狀態(tài)。這就證實(shí)了上述文獻(xiàn)報(bào)道的卵巢體積的改變?cè)贔SH等激素改變之前。本次研究ROC曲線分析我們還獲得當(dāng)卵巢體積<6.51 cm3時(shí)對(duì)卵巢功能衰退的診斷具有最高的特異性。

卵巢激素的產(chǎn)生依賴于豐富的血供及血中含氧量，只有充足的卵巢動(dòng)脈血供，才能保證卵巢激素的正常分泌。有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢基質(zhì)血流情況可作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)之一，因此對(duì)血流的觀察也是評(píng)估卵巢功能的另一重要指標(biāo)[6]。但因涉及卵巢血流灌注觀察停留在定性方面如對(duì)阻力指數(shù)（RI）、最大血流速度（PVS）。而3D-PD對(duì)的血流評(píng)估的優(yōu)勢(shì)是不僅能探測(cè)到細(xì)小低速血流，基本不受夾角、偽差的影響，血流連續(xù)性好等特點(diǎn)外主要測(cè)量的參數(shù)有了量化的標(biāo)準(zhǔn)，本研究以FSH為研究終點(diǎn)繪制卵巢血流參數(shù)VI、FI、VFI的ROC曲線，根據(jù)ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)此方法對(duì)卵巢功能預(yù)測(cè)有較高的敏感性和特異性，特別是VI特異度達(dá)到0.97。

綜上所述，三維超聲在評(píng)估卵巢功能不僅可以提供卵巢功能異常的臨床預(yù)測(cè)，可能在時(shí)間上有一定的優(yōu)勢(shì)，由于其方法對(duì)患者無創(chuàng)因此更容易被接受。

[1]韓玉芬,程淑蕊,敬文娜,等.卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)測(cè)及治療[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,515(2):117.

[2]Hendriks DJ,Kwee J,Mol BW,et al.Ultrasonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients:a comparative meta-analysis of ovarian volume and antral follicle count[J].Fertil Steril,2007,87(4):764-775.

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[4]孫海旭,王楓,張普一,等.卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展與卵巢早衰的預(yù)測(cè)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):計(jì)劃生育分冊(cè),2005,24(5):257-259.

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