陳文偉，楊亦榮，夏鵬，陳必成

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.移植中心；2.外科實驗室）

由于大量基因背景清楚的小鼠純化品系的存在，小鼠心臟移植模型在移植免疫的基礎(chǔ)研究中具有不可替代的地位。Chen[1]于1991年創(chuàng)建了小鼠頸部心臟移植模型。該模型的優(yōu)點是受體存活率高，術(shù)后易于觀察等，但對顯微技術(shù)要求較高。筆者根據(jù)Chen氏術(shù)式建立了該模型，并將血管吻合技術(shù)的細節(jié)加以改進，以降低手術(shù)難度，報告如下。

1 材料和方法

1.1 實驗動物 健康清潔級C57BL和BALB/C小鼠共240只，體重20～30 g，由華中科技大學同濟醫(yī)學院器官移植研究所小動物飼養(yǎng)中心提供。供體為BALB/C或C57BL/6小鼠，受體均為C57BL/6小鼠。

1.2 實驗器材 顯微手術(shù)器械一套（蘇州六六視覺科技股份有限公司），10-0、11-0無損傷縫合針線。M501手術(shù)顯微鏡（德國Leica公司）。

1.3 手術(shù)方法 取供、受體（體重相當，或供體稍?。梦彀捅韧租c（60 mg/kg）腹腔內(nèi)注射麻醉。將供、受體仰臥固定于手術(shù)板上。

1.3.1 受者準備：備皮，消毒手術(shù)野，自頜下至鎖骨中點作一斜形切口，摘除頜下腺，游離頸外靜脈根部，在外側(cè)第一屬支的近心側(cè)經(jīng)頸外靜脈背側(cè)穿1根5-0絲線，供打結(jié)阻斷用（見圖1）。切除右胸鎖乳突肌，游離頸總動脈。結(jié)扎頸總動脈和頸外靜脈遠心端。濕棉片覆蓋傷口，等待供心植入。

1.3.2 供者手術(shù)：作兩側(cè)腋前線切口，將腹壁上翻。自下腔靜脈注入25 U/mL肝素生理鹽水1 mL。1 min后剪斷下腔靜脈和腹主動脈放血。沿腋前線開胸，將胸腹壁上翻。冰屑覆蓋心臟使之停搏。5-0絲線結(jié)扎右上腔靜脈、右心耳。無名動脈起始處結(jié)扎剪斷主動脈主干。游離無名動脈，遠端切斷。肺動脈在分叉處剪斷。集束結(jié)扎肺靜脈、左上腔靜脈、左心耳及下腔靜脈，剪斷遠心端。供心置于預(yù)冷的4 ℃林格氏液中。

圖1

圖2

1.3.3 供心植入：血管夾阻斷頸總動脈近心端，剪斷頸總動脈，肝素生理鹽水沖洗。供心表面置冰水棉片保護。將供心無名動脈與頸總動脈采用“掛線法”間斷縫合。具體方法為：將動脈兩角各縫1針，但不打結(jié)（見圖2）；接著在前面縫2～3針，打結(jié)；再將兩角的“掛線”打結(jié)。將心臟向右翻轉(zhuǎn)；在背面先縫1針，不打結(jié)（“掛線”）；然后再縫1～2針，打結(jié)；最后將“掛線”打結(jié)。動脈用11-0線共縫6～8針。頸外靜脈根部用5-0絲線打結(jié)阻斷（見圖3）。外側(cè)的第一屬支可提示頸外靜脈開口的外側(cè)角，并可阻止線結(jié)滑脫。將頸外靜脈和供心肺動脈開口的外側(cè)角縫合并打結(jié)，先腔內(nèi)縫合后壁（見圖3），再縫合前壁，連續(xù)縫合一圈，最后不打結(jié)；用10-0線共縫合8～10針，吻合完畢，開放靜脈吻合口。絲線阻斷供心主動脈，試開放動脈吻合口，待吻合口不出血后再開放供心血流（見圖4）。放置好供心，勿使動、靜脈吻合口成角或受壓迫。待供心復(fù)跳穩(wěn)定，縫合切口，術(shù)畢。

圖3

圖4

1.4 術(shù)后處理及觀察 置于37℃恒溫箱保溫至清醒，每天通過觸摸或肉眼觀察供心的搏動情況。移植心臟搏動200～300次/min，連續(xù)搏動3 d標志手術(shù)成功。術(shù)后7 d切取移植心臟，觀察病理改變。

2 結(jié)果

行頸部異位心臟移植120例，同系移植和同種異體移植組各60例。手術(shù)時間為（75.0±12.5）min，供心冷缺血時間為（32.0±5.4）min。手術(shù)成功率為90.8%，靜脈吻合成功率為98.3%，動脈吻合成功率為92.5%。手術(shù)失敗的主要原因為動脈吻合口狹窄（4例）、出血或血栓形成（5例）。受體術(shù)后7 d存活率為100%。同系移植組移植心臟可長期存活（>100 d）；同種異體移植組心臟中位存活時間為7 d。術(shù)后7 d，病理檢查示同系移植組移植心臟無損害表現(xiàn)；同種異體移植組移植心臟腫脹，質(zhì)地變硬，顯微鏡下心肌有水腫、出血和壞死，伴大量的白細胞浸潤。

3 討論

小鼠腹部心臟移植模型由Corry等[2]于1973年建立，但腹部移植創(chuàng)傷大，對受體血液動力學影響較大。Chen氏小鼠頸部心臟移植模型對受體全身生理影響小，但對顯微技術(shù)要求高。原因為小鼠的頸外靜脈與供心肺動脈口徑相差較大，頸總動脈直徑為0.3～0.5 mm，吻合難度大，需在25倍顯微鏡下進行。

筆者對此模型進行了改進：①采用“掛線”法將供心無名動脈與受體頸總動脈行端端間斷吻合。與經(jīng)典的“兩定點”法比較，該方法利用兩側(cè)“掛線”起相對固定作用，縫合前后壁時，因兩血管斷面是分離的，容易辨認血管腔，可避免縫合到對側(cè)血管壁。無名動脈和頸總動脈直徑相近，可直接作吻合；而頸總動脈和主動脈吻合時，因兩者直徑相差較大，需作血管斷面成形。②頸外靜脈根部采用絲線活結(jié)阻斷，與使用血管夾阻斷比較，使靜脈斷面更靠近血管根部，直徑與供心肺動脈更接近，利于吻合；并且不使用血管夾，增加操作空間。另外利用頸外靜脈外側(cè)第一屬支可防止線結(jié)滑脫（見圖1）。③靜脈采用“一點法”連續(xù)縫合，最后不打結(jié)。與經(jīng)典的“兩定點”法比較，用血管縫線連續(xù)縫合吻合口1周，因10-0血管縫線具有剛性，對吻合口有支撐作用；且最后不打結(jié)，無“荷包”效應(yīng)，可避免吻合口狹窄。手術(shù)在顯微鏡放大16倍下完成，靜脈吻合可在放大10倍下完成。心臟冷缺血時間由經(jīng)典術(shù)式的45 min縮短至34 min。吻合方法改進后手術(shù)失敗的主要原因為動脈吻合口狹窄、出血或血栓形成，發(fā)生率為7.5%。因此在手術(shù)過程中要求操作者動作輕柔；吻合血管時避免多次重復(fù)操作，損傷血管。改進后的模型血管吻合難度降低，利于初學者訓練、掌握。

國內(nèi)亦有將血管吻合進行改進，將供心主動脈與受體頸總動脈行端側(cè)吻合[3]，筆者也進行了嘗試。筆者認為端側(cè)吻合不能降低血管吻合難度。理由：①頸總動脈與主動脈管壁厚度相差大，管腔很細，端側(cè)吻合時容易誤縫對側(cè)血管壁。②端側(cè)吻合增加了縫合針數(shù)，吻合時間增加。③動脈端側(cè)吻合后，供心肺動脈開口方向與受體頸外靜脈方向呈90°，靜脈吻合難度增加，吻合口張力增加。

本實驗在Chen氏術(shù)式的基礎(chǔ)上，改進了血管吻合技術(shù)的細節(jié)，降低了手術(shù)難度，縮短了移植心臟的冷缺血時間，手術(shù)成功率高，使小鼠頸部心臟移植模型成為簡單、可靠的動物模型。

[1]Chen ZH. A technique of cervical heterotopic heart transplantation in mice[J]. Transplantation,1991,52(6):1099-1101.

[2]Corrv RJ, Winn HJ, Russell PS. Primarily vascularized allografts of hearts in mice.The role of H-2D, H-2K, and non-H-2 antigens in rejection[J].Transplantation,1973,16(4):343-350.

[3]吳龍,孫宗全,柳祎,等.小鼠頸部異位心臟移植技術(shù)的改進[J].中華器官移植雜志,2004,25(6):375.