徐曉燕，黃朝興

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是全球最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，具有慢性進(jìn)展性質(zhì)。IgAN患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后都差異很大，呈慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）的病例預(yù)后差，與呈良性經(jīng)過的輕癥病例的預(yù)后迥然不同。慢性腎炎的診斷本該成為IgAN判斷預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志，但國(guó)內(nèi)的現(xiàn)況并非如此，目前國(guó)內(nèi)使用的慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)還值得商榷。本研究以呈慢性腎炎的IgAN患者為研究對(duì)象，通過對(duì)其臨床病理表現(xiàn)和預(yù)后進(jìn)行聯(lián)系分析，探討慢性腎炎的早期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1993年3月-2009年8月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科病理室IgAN腎活檢資料庫(kù)中選取成人原發(fā)性IgAN 96例。大部分為住院患者，少部分為門診隨訪患者。男女比例為2.09:1，平均年齡37歲（19～65歲）。所有病例符合以下條件：①血清肌酐（Scr）在正常高值（苦味酸法≥105μmol/L或酶法≥77μmol/L）持續(xù)3個(gè)月以上；②免疫熒光檢查顯示IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物彌漫沉積腎小球系膜區(qū)；③排除過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤及強(qiáng)直性脊柱炎等引起的繼發(fā)性IgAN。按內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）分兩組：A組Ccr≥60 mL/min，B組Ccr＜60 mL/min。

1.2 腎活檢 經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋切片厚度2～3μm，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；冰凍切片厚度4～5μm，直接免疫熒光法檢查IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C1q和纖維蛋白原；間接免疫熒光法檢查HBsAg和HBcAg。部分病例還做了透射電鏡檢查。

1.3 臨床、病理診斷和分型標(biāo)準(zhǔn) 主要參照WHO（1995年）原發(fā)性腎小球疾病分類法，把IgAN歸為原發(fā)性腎小球疾病。腎小球硬化：按Suffixes分級(jí)[1]分為輕度（球性腎小球硬化10%～30%）和重度（球性腎小球硬化30%～70%）。小管間質(zhì)病變:按OXFORD評(píng)分系統(tǒng)[2]分為I～I(xiàn)II級(jí)，I級(jí)（輕度）：受累面積＜25%；II級(jí)（中度）：受累面積在26%～50%；III級(jí)（重度）：受累面積≥50%。高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)為至少2次測(cè)量血壓≥140/90 mmHg；腎病范圍蛋白尿指尿蛋白定量＞3.0 g/d；低蛋白血癥指血漿白蛋白＜30 g/L；終點(diǎn)事件設(shè)為Scr基線值翻倍或進(jìn)入終末期腎臟?。‥SRD），即Ccr＜15 mL/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 檢測(cè)數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料間比較采用x2檢驗(yàn)。采用壽命表法進(jìn)行腎生存情況的生存分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 原發(fā)性IgAN 96例，診斷前病程中位數(shù)為6個(gè)月（3 d～10年）；病程中出現(xiàn)浮腫40例（占41.7%）；高血壓63例（占65.6%）；鏡下血尿94例（占97.9%），其中肉眼血尿11例（占11.5%）；蛋白尿96例（占100%），其中尿蛋白定量＜1 g/d、1～3 g/d和≥3 g/d分別為26例（占27.0%）、40例（占41.7%）和30例（占31.3%）；低蛋白血癥13例（占13.5%）；腎活檢時(shí)的平均Ccr（59.15±20.73）mL/min；B超提示兩腎輕度縮小2例（占2.1%）。

2.2 腎活檢病理 所有病例均伴有不同程度的腎小球硬化和慢性小管間質(zhì)病變，包括腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥或（和）纖維化。其中，輕度和重度腎小球硬化分別為17 例（占17.7%）和79例（占82.3%）；輕度、中度和重度小管間質(zhì)病變分別為23（占23.9%）、43例（占44.8%）和30例（占31.3%）。

2.3 隨訪與預(yù)后 96例IgAN，診斷后隨訪中位數(shù)18.5個(gè)月（0.13～120個(gè)月），21例（占21.9%）進(jìn)入ESRD，其中15例（占15.6%）行維持性透析治療，5例（占5.2%）行腎移植，1例（占1.0%）死亡。根據(jù)壽命表法推算，5年和10年的腎生存率分別為68.0%和13.0%。

2.4 分組臨床病理和預(yù)后分析 A組43例，B組53例。兩組臨床病理分析見表1。B組和A組的平均隨訪中位數(shù)分別為33個(gè)月（0.13個(gè)月～120個(gè)月）和21個(gè)月（0.25個(gè)月～102個(gè)月），終點(diǎn)事件的發(fā)生率分別為28.0%和14.0%，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 IgA腎病臨床病理分組分析 n（%）

3 討論

按國(guó)外的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，慢性腎炎的肉眼觀為顆粒狀腎萎縮，病理為硬化性腎炎，臨床為慢性腎衰竭[3]。即慢性腎炎綜合征等同于慢性腎衰竭，是各種腎小球疾病慢性進(jìn)展后期的一個(gè)共同的臨床表型。相比之下，國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的慢性腎炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的最大區(qū)別是沒有把腎功能損害作為必備條件。其優(yōu)點(diǎn)是側(cè)重臨床早期診斷，缺點(diǎn)是：①?zèng)]有特指各種腎小球疾病慢性進(jìn)展的后期階段，不能反映預(yù)后；②容易造成部分患者不必要的心理負(fù)擔(dān)；③僅憑臨床指標(biāo)來認(rèn)識(shí)，不夠全面。

我們認(rèn)為，慢性腎炎的臨床診斷除了要考慮腎炎綜合征的持續(xù)性以外，必備的診斷指標(biāo)至少還要包含持續(xù)性腎小球?yàn)V過率下降及（或）不可逆的腎臟病理形態(tài)學(xué)改變。

然而，若依賴影像學(xué)上雙腎萎縮或病理上的硬化性腎炎，雖然診斷明確但太晚。同樣，若依賴反映慢性腎功能不全“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”的Scr值（Scr>3 mg/dL）[5]，對(duì)亞裔患者也可能太晚[6]。有研究顯示，當(dāng)Scr超過265μmol/L以后，Scr水平可以在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，患者在平均10個(gè)月的時(shí)間將進(jìn)入ESRD[5]。因此，臨床需要較早作出慢性腎炎診斷。

慢性腎炎的早期診斷應(yīng)該臨床結(jié)合病理，要依據(jù)那些被多因素分析證實(shí)的反映進(jìn)展或預(yù)后的臨床病理指標(biāo)。

廣泛的腎小球硬化及（或）腎小管腎間質(zhì)纖維化是最強(qiáng)有力反映IgAN預(yù)后的獨(dú)立病理學(xué)參數(shù)[7]。我們以往的研究顯示，IgAN患者持續(xù)Scr≥105 μmol/L（苦味酸法）組的中重度小管間質(zhì)病變和重度腎小球硬化的發(fā)生率明顯高于腎功能正常組（P＜0.001）[8]。本研究B組中重度小管間質(zhì)病變的發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）；重度腎小球硬化的發(fā)生率在兩組中分別高達(dá)84.9%和79.1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，中重度小管間質(zhì)病變的發(fā)生率逐漸增加，提示在IgAN，伴重度腎小球硬化（即球性腎小球硬化＞30.0%）的中重度小管間質(zhì)病變（即小管間質(zhì)受累面積＞25.0%）仍是慢性腎炎的最基本病理特征。

蛋白尿和GFR是反映慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展的兩個(gè)重要指標(biāo)[9]。一般認(rèn)為，持續(xù)尿蛋白＞1.0 g/d是獨(dú)立的、最可靠的反映IgAN進(jìn)展的臨床指標(biāo)[10]。有研究顯示，IgAN患者出現(xiàn)慢性腎功能不全時(shí)，蛋白尿程度常較重，尿蛋白量與腎臟功能損害程度顯著相關(guān)[11]。本組Scr持續(xù)在正常高值以上的96例IgAN，尿蛋白＞1.0 g/d占73.0%，腎病范圍蛋白尿在B組的發(fā)生率明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明隨著Ccr的降低，蛋白尿有增多趨勢(shì)。本組96例IgAN，診斷時(shí)重度腎小球硬化和中重度小管間質(zhì)病變分別占82.3%和76.1%，即大多屬于慢性腎炎；腎活檢時(shí)的平均Ccr為（59.15±20.73）mL/min，平均隨訪18.5個(gè)月，21.9%病例進(jìn)入ESRD，其估算的5年和10年的腎生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于IgAN的平均水平[12-13]。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于持續(xù)蛋白尿的IgAN患者，若伴Ccr下降＜60 mL/min持續(xù)3個(gè)月以上，或病理上存在伴重度腎小球硬化的中重度小管間質(zhì)病變，一般可以臨床診斷為慢性腎炎。

Scr對(duì)于腎功能輕度受損的敏感性較差。因此，慢性腎炎早期診斷不能依賴Scr或由其經(jīng)驗(yàn)公式衍生地估算GFR，而應(yīng)采用直接測(cè)定GFR的方法，臨床最常用的是Ccr。值得注意是，在本研究中A組（Ccr≥60 mL/min）平均隨訪僅21個(gè)月，進(jìn)入終點(diǎn)的比例高達(dá)14.0%，該組病例Scr值持續(xù)在正常高值以上，推測(cè)其中部分病例有可能處于CKD2期（慢性腎功能不全代償期）。因此，我們認(rèn)為對(duì)于持續(xù)蛋白尿的IgAN患者，若伴Scr持續(xù)在正常高值以上，又缺乏B超雙腎萎縮的證據(jù)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察Ccr變化，結(jié)合腎活檢病理，以明確慢性腎炎的診斷。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果，我們提出慢性腎炎的早期診斷指標(biāo)：在IgAN患者，除以持續(xù)尿蛋白＞1.0 g/d為前提以外，至少還應(yīng)包含以下兩項(xiàng)指標(biāo)之一：①Ccr持續(xù)性下降；②腎活檢病理上存在伴30%以上球性腎小球硬化的中重度腎小管間質(zhì)慢性病變。

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