朱春麗 婁玉凈 馬美娟

(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院急診科 江蘇蘇州 215129)

1 臨床資料

病例:男性,28歲。因突發(fā)心悸、胸悶13h就診?；颊哂?3h前無明顯誘因突發(fā)心悸、胸悶,休息不緩解,生活尚能自理。無心前區(qū)疼痛,無黑朦、暈厥。既往有類似發(fā)作史。否認心血管疾病家族史。查體:T36.5℃,P170次/min,R20次/min,Bp105/65mmHg。神志清楚,頸靜脈不怒張,肺部無干濕啰音,心界不大,心率170次/min,律齊,聞及奔馬律。(圖1)。

心電圖:心率170次/min,CRBBB,QRS0.14s,avR呈qR型,V6呈rS型,詳見圖1。診斷:室性心動過速。治療:胺碘酮0.15靜脈注射后心率逐漸下降至135次/min,15min后再予胺碘酮0.15靜脈注射,心率逐漸下降至120次/min,復(fù)查心動圖見房室分離。以胺碘酮1mg/m維持6h,以后以0.5mg/m維持24h,心率、心律無變化。故診斷為無休止行室速。血流動力學(xué)穩(wěn)定,患者拒絕電復(fù)律。心臟彩超正常?？紤]左室突發(fā)性室速,予維拉帕米5mg靜脈注射后10min轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,約5min后又變?yōu)槭倚孕膭舆^速。再予維拉帕米5mg靜脈注射及小劑量維拉帕米靜脈維持10h仍不能轉(zhuǎn)復(fù),故排除維拉帕米敏感型室速。繼續(xù)用胺碘酮0.5mg/m維持5h轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖2),繼以胺碘酮0.2TID口服,觀察3d均為竇性心律,胸前導(dǎo)聯(lián)T波仍倒置。(圖2)。

圖2 轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖

2 討論

本例為無休止性室性心動過速。心電圖呈右束阻滯伴無人區(qū)電軸;因QRS寬度≤0.14s及患者一般情況較好,極易誤診為交界性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。結(jié)合本病例診斷過程,下列兩點有助于鑒別:(1)無人區(qū)電軸這種情況只能出現(xiàn)在室速,而不可能發(fā)生在室上速[1]。(2)復(fù)律后心電圖示心率減慢,QRS變窄,QRS形態(tài)、起始向量均與復(fù)律前心電圖不一致,均可排除交界區(qū)心動過速,支持室性心動過速。本例在復(fù)律后出現(xiàn)窄QRS,使診斷得以明確。

患者在轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,稱為電張調(diào)整性T波改變,主要原因是由于室速時復(fù)極方向與竇性心律時不同,而室速終止時心肌會對原復(fù)極順序有所謂記憶現(xiàn)象,因此,在一段時間內(nèi)表現(xiàn)為T波倒置,此現(xiàn)象一般會在一至數(shù)天后恢復(fù),恢復(fù)時間與室速持續(xù)時間相關(guān)。該患者室速持續(xù)時間較長,復(fù)律后3dT波仍倒置。但如果這種T波倒置為持續(xù)性,那么應(yīng)該考慮是否合并心肌病等原發(fā)性心臟疾病,需要進一步檢查MRI了解心臟情況。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:433.