滿益旺 呂國華 唐接福 唐永太 黃沙 曾捷 周紹成

(懷化市第二人民醫(yī)院 湖南懷化 418000)

現(xiàn)代脊柱外科經(jīng)驗(yàn)水平的提高使得手術(shù)切除成為治療脊柱原發(fā)性腫瘤的主要手段,預(yù)后尚令人滿意[1]。本文探討了前后路聯(lián)合全脊椎切除手術(shù)治療腰骶椎腫瘤30例的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例,男19例,女11例,年齡15～71歲,平均32.3歲。其中腰椎24例,骶椎6例。其中骨巨細(xì)胞瘤17例,脊索瘤10例,細(xì)胞瘤2例,多發(fā)性骨髓瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

前后聯(lián)合入路全錐體切除,病人取府臥位。先行后路手術(shù),沿病變椎體階段作正中直切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜,直到到達(dá)棘突。由棘突向下沿椎板向外側(cè)剝離,直至暴露出雙側(cè)椎板、椎間小關(guān)節(jié)。切除棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突直及雙側(cè)椎弓根,可同時后路釘棒固定,我們采用SINO。再進(jìn)行前路手術(shù):患者需要變換體位為仰臥位,經(jīng)腹膜內(nèi)或腹膜外入路,其中前方外側(cè)入路經(jīng)腹膜外可以到達(dá)L2～L4。正中經(jīng)腹膜入路可到達(dá)L4～S2。顯露腹膜后間隙.游離腹腔大血管并輕柔的牽向一側(cè),顯露椎體前面和椎體側(cè)方節(jié)段血管,分離并結(jié)扎病變椎體節(jié)段性血管。逐漸切除病變椎體,并同期予以骨水泥或植骨材料行穩(wěn)定性重建。

1.3 療效評估內(nèi)容

采用視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)[2]對術(shù)前及末次隨訪時的椎體功能情況進(jìn)行評價(復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡者為術(shù)后無瘤生存狀態(tài)下的末次隨訪,中途失訪者為失訪前末次隨訪)。觀察術(shù)后及隨訪期間植骨融合、骨折、上下節(jié)段終板間距離及內(nèi)固定斷裂等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,手術(shù)前后的VAS評分比較采用配對t檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪12～28個月,平均隨訪時間18.6個月。3例于隨訪1年后失訪,1例于隨訪2年后失訪。2例患者于隨訪過程中死亡。

2.1 測量指標(biāo)

(1)椎間高度差,30例病例中有24例測得重建病例術(shù)后1周與末次隨訪時的椎間高度差,詳見表1。(2)VAS:術(shù)前VAS為(6.2±2.2)分,末次隨訪時VAS為(1.8±1.3)分,2者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.046,P<0.05)。末次隨訪時疼痛改善情況:優(yōu)18例,良8例,中3例,差1例,疼痛改善優(yōu)良率86.7%。（表1）。

表1 24例椎體重建病例術(shù)后1周與末次隨訪時的椎間高度差(±s)

表1 24例椎體重建病例術(shù)后1周與末次隨訪時的椎間高度差(±s)

固定方式和材料 例數(shù) 椎間高度差(cm)聯(lián)合后方固定 18 0.3±0.1無后方固定 6 0.7±0.4椎間鈦網(wǎng)植骨 16 0.9±0.4椎間大塊骨植骨 7 0.5±0.2骨水泥人工椎體 1 0.4

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

切口感染2例,經(jīng)過清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗生素治療后愈合。腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡2例。髂骨取骨的患者術(shù)后均訴取骨部位疼痛,術(shù)后半年逐漸消失。除復(fù)發(fā)病例外,植骨全部融合,無植骨骨折,植骨吸收者5例,術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討論

腰骶段前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腹主動脈分叉及髂靜脈的匯合處通常位于L4椎體下緣或L4/5椎聞盤前方.并且腰骶段血管分支繁雜,這些都給L5椎體顯露帶來困難。為切除L5推體,常需牽拉前方大血管,而牽拉引起的的血管分支撕裂可能是術(shù)中大出血的重要原因。Yoichi等報道術(shù)中因牽拉血管致右側(cè)髂腰靜脈損傷,引起大出血,手術(shù)出血約6900mL。有學(xué)者在尸體上對髂腰靜脈的解剖走向進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn)髂腰靜脈解剖走向存在明顯個體差異。但所有類型在大血管反向牽拉時更容易出現(xiàn)撕裂。因此在游離腰骶段大血管對應(yīng)先切斷髂腰靜脈、結(jié)扎,以減少因髂腰靜脈撕裂引起術(shù)中大出血。我們在實(shí)施手術(shù)時亦將髂腰靜脈游離結(jié)扎切斷,術(shù)中未出現(xiàn)血管損傷引起的大出血。

L5腫瘤切除后腰骶段重建時,我們主張先從后方固定穩(wěn)定脊柱,再行前路腫瘤切除、椎體空缺處支撐。L5切除后,為保證支撐物的穩(wěn)定。需從L4固定至S1。由于腰骶段前方大血管妨礙內(nèi)固定的置入。目前尚無適合于L4～S1前方固定的器械,大多學(xué)者主張后方固定。L5切除后重建,需在空缺處置入支撐物,常用的支撐物有骨水泥、自體三面皮質(zhì)髂骨塊、鈦網(wǎng)、可撐開型融合器等。本組主要采用釘棒系統(tǒng)后方固定聯(lián)合前方鈦網(wǎng)重建的技術(shù),亦取得了較好的穩(wěn)定重建效果,在近期隨訪中均未發(fā)生內(nèi)固定失敗及置入鈦網(wǎng)松脫,但最終結(jié)果仍需長期隨訪。

[1]韋峰,黨耕町,劉忠軍,等.脊柱原發(fā)腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探討[J].中華外科雜志,2005,43(4):221～224.

[2]韋峰,劉忠軍,黨耕町,等.胸腰椎腫瘤全脊椎切除術(shù)后的重建方式[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(11):807～811.

[3]金山,郝定均,楊團(tuán)民,等.頸前路鋼板系統(tǒng)在頸椎腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2008,7(1):62～63.