韓繪宇

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 湖南株洲 412000)

2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對腫瘤的定義和標(biāo)準(zhǔn)做了新的規(guī)定,診斷結(jié)直腸癌時(shí)必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時(shí)才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”[1]。我院對術(shù)前診斷為結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的121例病例,做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年至2010年12月,我院共收治術(shù)前診斷為上皮內(nèi)瘤變的病例121例,其中診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。男性患者63例,女性患者58例,平均年齡49歲。腫瘤位于升結(jié)腸17例,橫結(jié)腸3例,降結(jié)腸13例,乙狀結(jié)腸23例,直腸65例。

1.2 方法

術(shù)前采用內(nèi)鏡活組織檢測診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。根據(jù)腫瘤部位和性質(zhì),采取相應(yīng)治療方法。本組報(bào)告121例患者,56例腫瘤位于結(jié)腸,其中有11例實(shí)行腺瘤切除術(shù),62例實(shí)行根治性結(jié)腸切除術(shù);65例腫瘤位于直腸,其中有52例實(shí)行直腸低位前切除術(shù),4例實(shí)行經(jīng)肛門局部切除術(shù),6例實(shí)行直腸經(jīng)腹切除結(jié)腸造口術(shù),3例實(shí)行經(jīng)會陰切除術(shù)。

表1 術(shù)前與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較[例(%)]

表2 癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況(例)

2 結(jié)果

本組報(bào)告121例患者術(shù)前診斷低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。術(shù)后病例切片診斷結(jié)果,其中腺瘤48例,浸潤性癌73例。術(shù)前診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后診斷為浸潤性癌的有23例(36.5%),其余40例(63.5%)為腺瘤;術(shù)前診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后診斷為浸潤性癌的有50例(86.2%),其余8例(13.8%)為腺瘤。術(shù)前內(nèi)鏡活組織檢查診斷結(jié)果與術(shù)后病例切片診斷結(jié)果有明顯差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前與術(shù)后診斷結(jié)果比較,見表1。

在73例浸潤性癌中有2例患者伴有肝臟轉(zhuǎn)移,有4例患者有組織轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理證實(shí)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或癌結(jié)節(jié)患者9例。在73例浸潤性癌中,有40例(54.8%)屬于中后期病變(T3,T4和N1或M1),有33例(45.2%)屬于I期癌(T1,T2),見表2。

3 討論

2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對腫瘤的定義和標(biāo)準(zhǔn)做了新的規(guī)定,診斷結(jié)直腸癌時(shí)必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時(shí)才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”。推廣的上皮內(nèi)瘤變的命名,是為了確切表達(dá)癌前病變的本質(zhì)是上皮腫瘤的形成,是處于浸潤期前的上皮內(nèi)腫瘤,而不是癌,因?yàn)榇竽c粘膜固有層內(nèi)不存在淋巴結(jié),發(fā)生于粘膜層的腫瘤不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。低級別上皮內(nèi)瘤變指輕度中度異性增生表現(xiàn)為腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少,核呈筆桿狀緊擠。腺管延長,扭曲。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌。形態(tài)學(xué)上難以判斷的固有膜內(nèi)浸潤性癌,但都缺乏浸潤并穿透粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層依據(jù)的癌都?xì)w入高級別上皮內(nèi)瘤變[3](圖1)。

圖1

本組報(bào)告121例患者術(shù)前診斷低級別“上皮內(nèi)瘤變”病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。術(shù)后病例切片診斷結(jié)果,腺瘤48例,浸潤性癌73例。術(shù)前與術(shù)后診斷差異的幾點(diǎn)原因,如下:(1)雖然術(shù)前腸鏡取材已強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)取材,但不可避免的是取材過少或過淺,影響病理診斷的正確性,導(dǎo)致與實(shí)際病變性質(zhì)存在較大的差異。(2)腺癌病變是一個(gè)量變到質(zhì)變的過程,常呈局灶性,所以病理活檢時(shí)不能取到腫瘤組織。(3)結(jié)直腸癌的病理特點(diǎn)之一就是腫瘤不均質(zhì),因而腫瘤標(biāo)本中出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變,腺瘤都是正常的。

因在診斷結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變,術(shù)前術(shù)后診斷結(jié)果差異較大,又不可避免,特別是診斷高級別上皮內(nèi)瘤變,不應(yīng)排除同時(shí)存在癌的可能,臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)改變腫瘤非良性即惡性的簡單概念。臨床上既應(yīng)尊重病理診斷,又要對腸鏡組織活檢的局限性有足夠的認(rèn)識。在診斷時(shí),應(yīng)根據(jù)臨床的各項(xiàng)檢查綜合分析判斷,如具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和腸鏡特點(diǎn)的,腫瘤直徑＞2cm,廣基或潰瘍型,病變組織脆而易出血,絨毛病變等,結(jié)合CEA或者CA19-9檢測明顯增高者,應(yīng)該高度懷疑惡性的可能。通過內(nèi)鏡檢查高度懷疑惡性者,應(yīng)術(shù)中鉗取組織送病理檢查,以免治療過度,手術(shù)偏大或者治療未達(dá)到根治要求,貽誤病情,影響愈后生存質(zhì)量。如病理診斷未能證實(shí)但是疑似病例,術(shù)者可大部分切除送冰凍切片以進(jìn)行診斷治療。

提出的結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的新概念,體現(xiàn)了科學(xué)性,與此同時(shí)對臨床醫(yī)生提出了更高的技術(shù)和診斷要求。

[1]stnaleyR,Hamilton,Aaltonen LA.World heath organisation classification of tumor;pathology and genetics of tumors of the digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105～119.

[2]來茂德,結(jié)直腸粘膜上皮內(nèi)瘤變診斷的應(yīng)用[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2006,6(20):468～470.

[3]朱浩,毛勇,陳立兵,等.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變病理診斷的臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,4(38):500～502.