趙紅立,秦立波,李 晶,姜春巖

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院兒科,黑龍江大慶163000)

不典型川崎病(KD)早期診斷困難,本文對(duì)近年來(lái)在我院住院的44例不典型KD進(jìn)行臨床分析,以便及早診斷治療。

1 資料與方法

1.1對(duì)象2004年9月-2009年7月我科收治的不典型KD 44例,診斷符合第3屆國(guó)際KD會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男28例,女16例;年齡＜1歲5例,1-3歲20例,4-7歲12例,7-14歲,7例。初診疾病:上感10例,結(jié)膜炎2例,肺炎 6例,心肌炎3例,敗血癥1例,頸淋巴結(jié)炎 4例,藥疹5例,尿路感染2例,腎炎1例,傳單1例,猩紅熱5例,腹瀉病4例。通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤觀(guān)察,最后確診時(shí)間延遲5-22天。

1.2方法記錄患者出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間及臟器受損的情況,血常規(guī)、血沉(ESR)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、蛋白電泳、肝功、尿常規(guī)和超聲心動(dòng)檢查的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1不典型KD主要臨床表現(xiàn)的發(fā)生情況及出現(xiàn)的時(shí)間除發(fā)熱以外的5項(xiàng)典型表現(xiàn)中,本組患兒多數(shù)早期僅具備1-3項(xiàng)。少數(shù)患兒伴有煩躁、哭鬧、安撫無(wú)效或全身不適的表現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 44例不典型KD的主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間特點(diǎn)(n,%)

2.2不典型KD實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及合并癥發(fā)生情況血常規(guī)WBC總數(shù)正常6例,WBC升高(14.6-25.3)×109/L 36例,以中性粒細(xì)胞為主,WBC＜4×109/L 2例;PLT≥450×109/L 31例,降低2例;Hb降低29例;ESR≥40 mm/h 44例,CRP≥30 mg/dl 44例;α 2-球蛋白升高35例,31例ALB降低,25例ALT和ALT和AST升高,18例尿WBC計(jì)數(shù)≥10個(gè)/高倍視野。合并癥:心臟疾病 17例,異常 ECG 14例,冠脈改變10例,心肌酶升高15例;肺臟疾病8例,表現(xiàn)咳嗽、氣促,胸片異常5例;腎臟疾病6例,表現(xiàn)為無(wú)菌性膿尿、血尿或蛋白尿;消化系統(tǒng)疾病12例,腹痛、嘔吐、腹瀉12例,肝功改變或肝臟增大8例,便血1例:神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例。

3 討論

不典型KD臨床表現(xiàn)不明顯,一些癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、形態(tài)、順序呈不完全化,易漏診、誤診。

為了提高本病的診斷率,本文對(duì)我院收治的44例不典型KD進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)一些臨床特點(diǎn):(1)皮疹多樣化,多呈一過(guò)性、多形性,存在時(shí)間較短,故診斷時(shí)需詳細(xì)追問(wèn)病史;再者,對(duì)于發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng),治療過(guò)程中出現(xiàn)皮疹的患兒,如炎性指標(biāo)不能隨著體溫下降而恢復(fù)正常,要注意監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)和冠脈的改變。本組5例患兒持續(xù)高熱,初診“上感”予抗感染對(duì)癥治療后,體溫恢復(fù)正常,同時(shí)顏面、軀干部出現(xiàn)皮疹,考慮“藥疹”,停用抗生素,7-10天后出現(xiàn)指(趾)端脫皮,后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)確診不典型KD;(2)部分KD患兒因累及其它臟器出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,由于各臟器受累的先后順序和程度不同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,干擾了早期診斷。本組4例誤診“肺炎”,3例誤診“腹瀉病”,后2例發(fā)生冠脈擴(kuò)張,故對(duì)臨床有多臟器損害的患兒,如常規(guī)治療無(wú)效,需注意追蹤隨訪(fǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查;(3)KD患兒多大病程第7-10天左右出現(xiàn)指(趾)端膜狀脫皮,但本組1例發(fā)熱兩天即出現(xiàn)雙手指端脫皮,發(fā)熱第6天各項(xiàng)化驗(yàn)及超聲心動(dòng)均正常,后試驗(yàn)用阿司匹林兩天后體溫逐漸恢復(fù)正常,發(fā)病9天后各項(xiàng)化驗(yàn)檢查有異常改變,確診不典型KD。故對(duì)于發(fā)熱伴指端脫皮的患兒,既使發(fā)病早,臨床表現(xiàn)少,化驗(yàn)指標(biāo)正常,也要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查;(4)少數(shù)病例除典型表現(xiàn)外,同時(shí)伴有煩躁、哭鬧、難以安撫或全身不適。本組1例患兒病初發(fā)熱數(shù)小時(shí),服用退熱藥后體溫正常,后煩躁哭鬧難以安撫三天來(lái)診,臨床查體未見(jiàn)異常,發(fā)病五日出現(xiàn)肛周皮膚潮紅脫皮,化驗(yàn)WBC增高,以中性粒細(xì)胞為主,Hb降低,ESR、CRP、PLT及a2球蛋白升高,診斷不典型KD。故臨床上對(duì)于有上述表現(xiàn)的患兒注意追蹤檢查避免漏診。(5)本組資料表明,ESR和CRP均增高,多數(shù)病例WBC總數(shù)、PLT、ALT、AST 及 α 2球蛋白升高,Hb和ALB降低,尿WBC計(jì)數(shù)≥10/高倍視野。本組1例發(fā)熱咳嗽一周,查體未見(jiàn)異常,胸片示點(diǎn)片狀陰影 ,WBC 總數(shù) 、PLT、ESR、CRP 及 α 2 球蛋白增高,診斷肺炎,應(yīng)用抗菌素?cái)?shù)天后癥狀好轉(zhuǎn),但上述指標(biāo)下降不明顯,十余日后復(fù)查上述指標(biāo)仍異常,冠脈正常,一周后再次復(fù)診示冠脈擴(kuò)張,確診川崎病。因此對(duì)于除發(fā)熱外臨床表現(xiàn)缺如的病例,應(yīng)重視炎性指標(biāo)的檢查,結(jié)果CRP≥30mg/L、ESR≥40 mm/h,不能用其他發(fā)熱疾病解釋時(shí),應(yīng)考慮不完全KD的診斷,應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)動(dòng)態(tài)檢查并可給予大劑量IVIG及阿司匹林的治療[3]。

[1]Newburger,Jane W,Fulton,et al.Kawasaki disease[M].Lippincott Williams&Wilkins,Inc,2004:508-514.

[2]張 偉,李 秋,趙曉東,等.942例川崎病的臨床分析[J].中華兒科雜志,2006,44(5):324.

[3]杜軍保,張清皮.川崎病治療的若干新觀(guān)點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,16(5):339.