劉曉琴，秦 利，李 瑾

（陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710068）

妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，其發(fā)生率為1%～6%，孕產(chǎn)婦死亡率為0.5%～1.0%[1]。它被視為產(chǎn)科的一種嚴(yán)重合并癥，在孕產(chǎn)婦死亡原因中僅次于產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病，居第三位，被列為非產(chǎn)科因素死亡原因首位[2]。近年來北京市孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果顯示，妊娠合并心臟病所致的孕產(chǎn)婦死亡為產(chǎn)科間接死亡的第二位主要原因[3]，上海市的統(tǒng)計(jì)結(jié)果則顯示為第三位主要原因[4]。為探討妊娠合并心臟病患者不同心功能狀態(tài)對母兒的影響，將本院產(chǎn)科近17年來收治的妊娠合并心臟病的臨床資料進(jìn)行分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1993年10月—2010年10月間，本院產(chǎn)科共收治各種妊娠合并心臟病患者124例（2000年前住院人數(shù)6282例，患者30例；2000年后住院人數(shù)11510例，患者94例），死亡2例（2000年前后各1例），發(fā)病率為0.70%（2000年前后分別為0.48%和0.82%），死亡率為1.6%（2000年前后分別為3.33%和1.06%）?；颊吣挲g20～41歲。

1.2 方法

（1）心臟病診斷及心功能分級：所有妊娠合并心臟病患者均行全面檢查，包括心電圖或24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心肌酶學(xué)、心功能等。心肌炎的診斷方法是有呼吸道病毒感染史，隨后出現(xiàn)心臟病的癥狀和體征，檢測柯薩奇病毒陽性，心肌酶學(xué)有異常改變，排除其他種類心臟病。病程超過6個月則診為心肌炎后遺癥[5]。心臟功能分級標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐》[6]。

（2）分別計(jì)算2000年之前的7年間和2000年以后的10年間，妊娠合并各種心臟病的構(gòu)成比。

（3）分組比較：根據(jù)心功能的不同，將心功能Ⅰ，Ⅱ級患者分為甲組，Ⅲ，Ⅳ級患者分為乙組。比較兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局以及新生兒在孕周、體重、圍產(chǎn)兒患病率等方面的差別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用回顧性資料分析方法，用S P S S 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 不同年代妊娠合并心臟病的種類和心功能

2000年之前的7年間，各種心臟病的發(fā)生情況為圍產(chǎn)期心肌病最高，為30%；而妊高癥性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病的構(gòu)成比均為20%；心肌炎及各種不明原因的心律失常為10%。2000年以來的10年間，妊娠伴心肌炎及各種不明原因的心律失常的構(gòu)成比最高，為37.5%；先天性心臟病和妊高癥性心臟病分別為21.9%和20.3%；風(fēng)濕性心臟病為10.9%；而圍產(chǎn)期心肌病最低，為9.4%。其心功能情況見表1。

表1 妊娠合并不同種類心臟病心功能情況

2.2 兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局

124例患者中，人工流產(chǎn)7例（5.64%），陰道分娩27例（21.77%），剖宮產(chǎn)90例（72.58%）。7例心功能Ⅰ－Ⅱ級者于早孕期要求終止妊娠（4例為先心病：房間隔缺損缺，1例為瓦氏竇瘤，2例為風(fēng)心病換瓣術(shù)后不到1年），在麻醉下順利行人工流產(chǎn)術(shù)。2例心功能Ⅲ－Ⅳ級、妊娠不滿28周者（1例風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全，1例妊高癥性心臟病），在持續(xù)性硬膜外麻醉下行剖宮取胎術(shù)，順利出院。其余74例心功能Ⅰ－Ⅱ級者，自然分娩20例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例，46例行剖宮產(chǎn)術(shù)，均順利出院。41例心功能Ⅲ－Ⅳ級者均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，其中2例分別于術(shù)后24 h和術(shù)后7天死亡。其中1例年齡40歲，孕3產(chǎn)2，38+6周孕、合并重度妊高癥并肺部感染、重度貧血，心衰發(fā)生34 h由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入本院，心衰未能有效控制，請心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科會診后，急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后24 h死于心功能衰竭。另一例23歲，孕1產(chǎn)0，39+2周孕，因羊水過少、胎兒生長受限，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入本科并有意隱瞞先心病史，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天發(fā)生心衰（心功能Ⅲ－Ⅳ級），急行心臟B超和胸片等檢查，診斷為艾森曼格綜合征并肺動脈高壓（110 m m H g），經(jīng)72 h搶救無效，于術(shù)后第七天死亡。

2.3 兩組胎兒、新生兒結(jié)局

甲組早孕期人工流產(chǎn)7例，足月分娩54例，乙組醫(yī)源性流產(chǎn)2例，足月分娩19例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。胎兒窘迫和新生兒窒息率相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。新生兒（孕周＞28周）平均體重，甲組（2456±576）g，乙組（2305±804）g，體重小于2500 g為低體重兒，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。新生兒無1例死亡，見表2。

表2 兩組胎兒、新生兒結(jié)局比較

2.4 先天性心臟病與妊娠結(jié)局

對先天性心臟病手術(shù)治療后妊娠與未手術(shù)即妊娠者進(jìn)行比較，見表1。先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治療者，至妊娠晚期心功能較好，可耐受妊娠與分娩。而未行手術(shù)者，至妊娠晚期心功能較差，對妊娠與分娩的耐受差，孕產(chǎn)婦的生命安全受到威脅，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。本組資料中兩例艾森曼格綜合征，早年未行治療，已發(fā)生肺動脈高壓，至圍產(chǎn)期其心功能Ⅲ－Ⅳ級，新生兒均為足月低體重、窒息兒。

3 討論

3.1 發(fā)病情況

妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其在經(jīng)濟(jì)相對落后地區(qū)，仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科因素死亡的最重要原因[7]，在全國統(tǒng)計(jì)中其發(fā)生率1%～6%，死亡率0.5%～1.0%[1]。本組資料中發(fā)病率為0.70%，2000年前后分別為0.48%和0.82%，死亡率1.6%，2000年前后分別為3.33%和1.06%。從疾病的構(gòu)成比看，2000年前以圍產(chǎn)期心肌病居多，妊高癥性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病次之，且其構(gòu)成比均為20%，心肌炎等最少見。2000年以來妊娠合并心臟病在疾病的構(gòu)成比上有所不同，以心肌炎及各種原因不明的心律失常最多，其次為先天性心臟病，而圍產(chǎn)期心肌病最少。這一方面可能是因?yàn)槿藗兊慕】狄庾R加強(qiáng)和內(nèi)科醫(yī)生觀念的更新，對所謂的“感冒”給予重視，及時意識到病毒感染；另一方面醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是對科薩奇病毒的檢出，都使病毒性心肌炎得到及時診治。而孕期保健意識的加強(qiáng)和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的完善，可盡早發(fā)現(xiàn)原因不明的心律失常并在心內(nèi)科醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，安全度過妊娠期和分娩期。圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生于妊娠晚期到產(chǎn)后6月這一段時間，Satpathy[8]等指出其誘發(fā)因素主要有高齡（＞30歲）、肥胖、貧血、多胎妊娠、多產(chǎn)次、高血壓及黑色人種等，因此做好孕期保健檢查可降低該病的發(fā)生，這可能是本組資料中圍產(chǎn)期心肌病患者減少的原因之一。

3.2 器質(zhì)性心臟病心功能與妊娠

隨著心臟外科手術(shù)水平和麻醉技術(shù)的提高及多學(xué)科協(xié)作的加強(qiáng)，以往認(rèn)為不能忍受妊娠的先天性和風(fēng)濕性心臟病患者，經(jīng)手術(shù)治療后心功能良好者，不僅可延長患者的生命，而且可以忍受妊娠與分娩，這也是妊娠合并心臟病發(fā)病增多的原因之一。本組資料中先心病和風(fēng)心病經(jīng)外科手術(shù)治療后，心功能Ⅰ－Ⅱ級者分別占100%和80%，而未手術(shù)者心功能Ⅲ－Ⅳ級者占35.70%和54.54%，這一結(jié)果與Avila[9]的研究結(jié)果相似。Avila在一個1000例的大樣本研究中認(rèn)為，器質(zhì)性心臟病經(jīng)外科手術(shù)治療后10年、心功能正常的女性，在產(chǎn)科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生的共同監(jiān)護(hù)下，可承受妊娠與分娩給心臟造成的負(fù)荷。從心功能狀態(tài)上，心肌炎及各種原因不明的心律失常以及風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治療后的心功能多為Ⅰ－Ⅱ級，可能是因?yàn)榇蟛糠中穆墒С；颊叩男呐K沒有器質(zhì)性損害，而有器質(zhì)性損害者已經(jīng)手術(shù)治療，母兒妊娠結(jié)局良好。而妊高癥性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病未行手術(shù)治療者，心功能在Ⅲ－Ⅳ級的較多，若已妊娠則需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，本組中兩例于孕28周前行剖宮取胎術(shù)，一例為風(fēng)心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，另一例為妊高癥子癇前期心功能衰竭。對于妊娠合并先天性心臟病，也有學(xué)者提出[10]可根據(jù)其心臟病的危害性分為低危、中危和高危，其中高危組母兒妊娠結(jié)局很差，不適宜妊娠，高危因素主要有肺動脈高壓、紫紺型先心病、多發(fā)畸形、左室流出道梗阻、抗凝治療等。本組資料中兩例艾森曼格綜合征，早年未行治療，已發(fā)生肺動脈高壓，至圍產(chǎn)期其心功能Ⅲ－Ⅳ級，新生兒均為足月低體重、窒息兒。其中一例于術(shù)后7天死亡。風(fēng)心病換瓣術(shù)后的患者，因長期抗凝治療，易發(fā)生產(chǎn)后出血，在分娩或行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，抗凝劑的停用或使用，應(yīng)與心臟科醫(yī)生溝通，以低分子肝素較為安全。

3.3 妊娠合并心臟病終止妊娠的時機(jī)和方式

對于有圍產(chǎn)期心肌病高危因素的患者，心功能Ⅰ－Ⅱ級者，宜在產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生的共同監(jiān)護(hù)下，糾正貧血，避免肥胖和妊高癥的出現(xiàn)，盡可能延長孕周至足月，可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對于已經(jīng)發(fā)生過圍產(chǎn)期心肌病及先天性心臟病高危型者，宜早期在麻醉下終止妊娠。對于心功能Ⅲ－Ⅳ級患者應(yīng)積極治療，盡力降低心功能惡化程度、延長孕周的同時，給予促胎兒肺成熟治療，對難以控制的嚴(yán)重心衰，特別是危及孕婦生命或估計(jì)胎兒能夠成活時，應(yīng)及時終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，因剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，避免陰道分娩中長時間子宮收縮所引起的血流動力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛引起的耗氧增加，同時在持續(xù)性硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，下肢血管擴(kuò)張，可減少回心血量，一定程度上減少心臟的負(fù)荷。本組中90例（72.58%）以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)順利，無新生兒死亡。

3.4 妊娠合并心臟病對胎兒及新生兒的影響

本組病例中除7例患者孕早期要求行人工流產(chǎn)外，醫(yī)源性胎兒丟失均發(fā)生在心功能Ⅲ－Ⅳ級患者，而且心功能Ⅲ－Ⅳ級組的新生兒早產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率均明顯高于心功能Ⅰ－Ⅱ級組。因此，心臟病婦女心功能Ⅲ－Ⅳ級者，不宜妊娠，一旦妊娠，應(yīng)早期終止妊娠。對心功能正常，但有高齡、肥胖、貧血、高血壓等圍產(chǎn)期心肌病高危因素的患者，以及有肺動脈高壓、心血管多發(fā)畸形、長期抗凝治療、左心室流出道梗阻等嚴(yán)重危害心臟功能的患者，也不宜妊娠。心功能Ⅰ－Ⅱ級且沒有上述高危因素的婦女，一旦妊娠應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生等的協(xié)作下，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防和治療心衰，有望獲得良好的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

一般而言，在妊娠中晚期，血液動力學(xué)發(fā)生明顯改變，心排出量、血壓、心率均受體位影響而發(fā)生波動。至分娩期，除陣痛、恐懼、疲勞外，每一次宮縮以及用力屏氣，腹肌和骨骼肌收縮，腹壓明顯增高，回心血量明顯增加，使靜脈壓和肺循環(huán)壓力升高，加重心臟負(fù)擔(dān)。心臟病患者受孕后，血液動力學(xué)發(fā)生了明顯改變，心臟負(fù)荷加重，如心臟不能代償則易發(fā)生心衰，故合并心臟病的孕產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程比第一產(chǎn)程更易發(fā)生心衰甚至死亡。產(chǎn)褥早期（產(chǎn)后3天內(nèi)），由于體內(nèi)大量液體進(jìn)行循環(huán)，血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，也可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。所以，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，積極預(yù)防心衰，及時決定繼續(xù)妊娠的可能性和終止妊娠的方法，才能保證孕婦的安全，并獲得健康的新生兒。

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