朱熠林 陳 杰 王明剛 劉素君 申英末

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京 100043)

自20世紀(jì)初以來經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)是治療小兒腹股溝疝的基本方法［1］。腹腔鏡技術(shù)由于其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以同時(shí)處理雙側(cè)腹股溝疝，而且不需要解剖腹股溝管，從而有效地避免了傳統(tǒng)手術(shù)徑路創(chuàng)傷和隨之產(chǎn)生的合并癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院自2009年1月至2010年5月開展腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的6歲以下兒童腹股溝疝330例，本組330例患兒中，8例女性，其余全部為男性。年齡6個(gè)月～6歲，平均年齡2歲。全部為腹股溝斜疝。原發(fā)疝328例，復(fù)發(fā)疝 2例。按 Gilbert分級(jí)［2］:Ⅰ型 320例，Ⅱ型10例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈全麻，于臍下作5 mm切口，置入鏡頭，于患側(cè)腹直肌外緣作5 mm切口，置入無損傷鉗，探查可見腹股溝區(qū)疝環(huán)，取疝環(huán)口上方作1 mm小切口，應(yīng)用穿刺針于疝環(huán)口周圍經(jīng)腹膜下潛行將7號(hào)絲線環(huán)繞疝環(huán)一周并引出腹腔外在皮下打結(jié)，高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，詳見圖1。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間5～15 min，平均手術(shù)時(shí)間10 min，術(shù)后4 h進(jìn)食，術(shù)后6～24 h出院，電話隨訪，1周后門診復(fù)查，術(shù)后3月再次復(fù)查。

全組患兒術(shù)后疼痛輕微，無明顯哭鬧，均未使用止痛藥，未出現(xiàn)尿潴留，有陰囊積氣者50例，術(shù)后2～3 h吸收。無復(fù)發(fā)、無不良損傷、無切口感染及術(shù)后慢性疼痛，平均住院時(shí)間3 d，平均花費(fèi)約3 000元。

圖1 腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作步驟Fig.1 Procedure of the laparoscopic high ligation of inguinal hernial sac

3 討論

腹股溝疝是最為常見的一種腹外疝，好發(fā)于兒童。兒童腹股溝疝大多為先天性，有報(bào)道［3-4］指出，在人群和兒童中腹股溝疝的患病率在所有出生缺陷中均排在第1位，而小兒外科最為常見的手術(shù)［5］則是腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。在全球范圍內(nèi)，各種不同年齡段的兒童的腹股溝疝的發(fā)病率從0.8%至4.4%不等，在早產(chǎn)兒更可以達(dá)到30%［6］。本組患兒入院診斷為單側(cè)腹股溝疝，術(shù)后確診為雙側(cè)腹股溝疝的占34%。

患兒腹股溝疝自愈可能性較小。所以，原則上診斷明確者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。新生兒組織嬌嫩，解剖層次欠清晰，手術(shù)有一定難度，對(duì)于有條件的醫(yī)療單位可以實(shí)施手術(shù)，我們通常建議患兒1歲左右實(shí)施手術(shù)。經(jīng)常發(fā)生嵌頓的患兒手術(shù)年齡應(yīng)提前。大齡患兒均應(yīng)積極手術(shù)。目前，兒童疝手術(shù)治療的年齡在逐漸降低，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為2歲以下的兒童可保守治療，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)1歲以后很難自愈，大學(xué)教科書中已經(jīng)把保守治療的年齡降到1歲以下。

兒童腹股溝疝早期手術(shù)治療的效果好，不會(huì)對(duì)患兒身心健康產(chǎn)生影響。盡管兒童腹股溝疝較成人發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)低，但是有學(xué)者建議孩子6歲以前接受手術(shù)治療。否則，不但會(huì)影響孩子睪丸的發(fā)育，也會(huì)影響孩子的身體發(fā)育和體育鍛煉，更會(huì)給孩子的身心帶來不良影響。

目前臨床上常用的手術(shù)方法有以下幾種:1)經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù):先天性腹膜鞘突未閉是小兒腹股溝斜疝發(fā)病的主要原因，由于沒有明顯腹橫筋膜的缺損，因此一般僅行疝囊高位結(jié)扎就可以達(dá)到治療的目的。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離提睪肌，高位結(jié)扎疝囊后重建外環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯且有局部腫脹，患兒通常需要平臥3～5 d。因幼兒內(nèi)、外環(huán)口距離很近，對(duì)外環(huán)口較小的病例可取外環(huán)處小橫切口、不切開腹外斜肌腱膜行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，這些改進(jìn)的方法保留了腹股溝管正常的解剖結(jié)構(gòu)，減少上述合并癥的發(fā)生。

2)經(jīng)腹股溝疝囊超高位結(jié)扎術(shù):傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)式是在疝囊頸露出腹膜外脂肪處即在腹橫筋膜處結(jié)扎疝囊［7］，而超高位結(jié)扎術(shù)則是在分離疝囊達(dá)疝囊頸達(dá)到腹膜外脂肪時(shí)，再繼續(xù)向上分離2～3 cm后才結(jié)扎疝囊，姜子菲［8］采用這種疝囊超高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝2 300例，隨訪3年，無復(fù)發(fā)病例。

3)腹腔鏡手術(shù)治療:腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝疝有其優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡技術(shù)用于小兒腹股溝疝，不需要解剖腹股溝管，不需剝離精索組織，可有效地避免傳統(tǒng)手術(shù)路徑造成的創(chuàng)傷和相應(yīng)合并癥的發(fā)生。②術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝，確診同時(shí)可進(jìn)行治療，本組患兒入院與確定診斷均為雙側(cè)的占18%，而入院診斷為單側(cè)腹股溝疝，術(shù)后確診為雙側(cè)腹股溝疝的患兒更是多達(dá)34%。故腹腔鏡對(duì)兒童隱性疝及雙側(cè)疝的治療具有巨大優(yōu)勢(shì)。③結(jié)扎處肯定為最高位，故可取得滿意的效果。④術(shù)后切口瘢痕小、美觀。⑤患兒術(shù)后疼痛輕微，便于恢復(fù)及護(hù)理。⑥術(shù)后合并癥少，腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，陰囊腫脹等合并癥的概率要明顯低于開放手術(shù)。

基于以上優(yōu)點(diǎn)，此手術(shù)方式在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用。按照腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口的閉合方法不同，手術(shù)方法大致可分為以下幾類:1)經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù):在腹腔內(nèi)以帶線針圍繞疝環(huán)作間斷2～3個(gè)“Z”形縫合內(nèi)環(huán)口，縫合可靠，由于操作繁瑣，需在腹腔內(nèi)縫合、打結(jié)，故有損傷腸管、輸精管、精索血管的危險(xiǎn)，所以目前在國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)生開展此方法［9］。荷包縫合內(nèi)環(huán)口的方法，主要適用于內(nèi)環(huán)口較小者，若直徑超過4～5 mm的內(nèi)環(huán)口，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)［10］，則再需將聯(lián)合腱與弓狀緣縫合，雙重縫閉內(nèi)環(huán)口。同時(shí)，國(guó)外亦有報(bào)道［11］應(yīng)用圈套器鉗閉小兒疝內(nèi)環(huán)口的治療方法，效果滿意。

2)經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎法:這種方法的主要特點(diǎn)是不必腹腔內(nèi)多次縫合、無需打結(jié);疝內(nèi)環(huán)口縫扎是經(jīng)腹膜下潛行分離而形成一密閉的環(huán)形縫扎方式;手術(shù)打結(jié)均是在腹腔外進(jìn)行，無需借助腹腔鏡器械。因此，此術(shù)式大大簡(jiǎn)化了腹腔鏡手術(shù)的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，易于被初學(xué)者掌握和操作，在臨床上能夠得到更為廣泛的應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)、外大多數(shù)學(xué)者采用的腹腔鏡手術(shù)方法基本上都是經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎法，如陳江等［12］設(shè)計(jì)的 GraNee 針，周欣等［13］自行設(shè)計(jì)的帶針眼式自制疝環(huán)針，Endo M等［14］發(fā)明的Endo疝環(huán)針(Endoneedle)，Prasad R 等［15］所使用的彎曲的不銹鋼錐等。伴隨著疝環(huán)針的改進(jìn)，其將腹腔內(nèi)的結(jié)扎線帶出腹腔外的方式有將結(jié)扎線穿疝環(huán)針針眼而拖出腹腔外的，也有經(jīng)過鉤針將線鉤出腹腔外的，還有經(jīng)過腹內(nèi)雙線套出腹腔外的，亦有皮下經(jīng)內(nèi)鏡輔助疝囊內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)(sabcutaneous endoscopically assisted ligation，SEAL)［16］等方式。

3)腹腔鏡監(jiān)視下內(nèi)環(huán)口注射組織黏連劑:Esposito C等［17］應(yīng)用腹腔鏡治療19例斜疝患兒，在腹腔鏡監(jiān)視下，對(duì)未閉鞘狀突遠(yuǎn)端部分注射組織黏連劑取得了良好的效果，51個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有合并癥發(fā)生。但此種治療方法可能因黏連而引起慢性疼痛及射精痛，故不推薦使用。

由于6歲以上腹股溝疝患兒多存在不同程度的腹橫筋膜的缺損，單純結(jié)扎疝囊效果不佳，故腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)用于治療6歲以下腹股溝疝患兒效果滿意。本研究治療的330例兒童腹股溝疝，近期效果滿意。全組患兒術(shù)后疼痛輕微，無明顯哭鬧，均未使用止痛藥，未出現(xiàn)尿潴留，有陰囊積氣50例，術(shù)后2～3 h吸收。

綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是一種安全、可靠的手術(shù)方式，術(shù)中可探查發(fā)現(xiàn)并處理雙側(cè)疝，尤其適合于6歲以下的兒童腹股溝疝患者。

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