王 鵬 王 青 趙清華 石海濤

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院高干病房，北京 100038)

踝-臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是指下肢踝部收縮壓與上肢肱動脈收縮壓的比值，主要用于篩查外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)，ABI值降低與心血管疾病死亡和全因死亡有關［1］。老年人慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率較高，CKD與心血管事件和全因死亡密切相關［2］。近年來的研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低或微量白蛋白尿(microalbuminuria，MA)與PAD有關。MA出現(xiàn)及 eGFR降低均反映了腎臟功能受損，ABI和eGFR的降低與年齡增長有關，本研究對住院的老年患者進行了eGFR、UACR和ABI測定，觀察老年患者eGFR降低和MA與PAD的關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2010年3月至2011年3月間收治在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院高干病房，年齡≥60歲的患者為研究對象，共328例，男性171例，女性157例，年齡60～96歲，平均年齡(79.28±7.48)歲。其中原發(fā)性高血壓246例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)147例，糖尿病134例。排除標準①各種急、慢性感染性疾病;②風濕、結締組織病;③腎衰竭需要透析治療者;④繼發(fā)性高血壓;⑤心功能和肝功能不全患者;⑥惡性腫瘤;⑦ABI檢查有禁忌者;⑧有癥狀的外周動脈疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查及相關內容測量

測量患者身高和體質量，并計算體質量指數(shù)(body mass index，BMI)(體質量/身高2)。休息 15 min后，用標準血壓計測量右上臂血壓，每次間隔5 min，共測量3次，計算平均值。隔夜空腹12 h以上，采血測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、尿酸(uric acid，UA)和肌酐(creatinine，Cr)。采用免疫比濁法檢測尿白蛋白，以尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)代表尿微量白蛋白水平，UACR≥30 mg·g-1定義為微量白蛋白尿(MA)。根據(jù)Cr采用中國人群改良的簡化MDRD公式估算eGFR［5］，以eGFR＜ 60 mL·min-1·1.73 m-2為 eGFR 降低。

1.2.2 ABI測定

采用歐姆龍/科林動脈硬化診斷裝置VP-1000測定靜息狀態(tài)下雙下肢脛后動脈和雙上肢肱動脈收縮壓，將每一側下肢的血壓與上肢血壓相比，得到兩側ABI值，取ABI最小值。ABI值＜0.9診斷為PAD，根據(jù)是否存在PAD將患者分為PAD組和非PAD組。

1.2.3 相關疾病診斷標準

1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)(coronary heart disease，CHD):既往有陳舊心肌梗死或經(jīng)過冠狀動脈造影確診或根據(jù)典型臨床癥狀、心電圖改變確診的冠心病患者。

2)原發(fā)性高血壓病(essential hypertension，EH):根據(jù)高血壓治療指南的分類標準，符合收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg，并排除繼發(fā)高血壓。

3)2型糖尿病(diabetes mellitus，DM):糖尿病診斷以2007年《中國2型糖尿病防治指南》為標準，或有明確糖尿病病史正在藥物治療者。

4)缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular diseases，ICVD):包括腦梗死，腦栓塞，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，均經(jīng)過頭顱核磁或頭顱CT確診。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采取χ2檢驗，正態(tài)分布和非正態(tài)分布經(jīng)(對數(shù))轉換為正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(ˉx+s)表示，采用獨立樣本t檢驗。無法轉換的非正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示。ABI值與其他變量的相關關系采用Spearman相關分析。采用逐步Logistic回歸法分析MA和eGFR降低與PAD的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PAD和非PAD組患者一般資料

將328例入選患者根據(jù)每10歲一個年齡分組來統(tǒng)計腎小球濾過率和微量白蛋白尿的變化，PAD患病率為21.0%(68例)，UACR增高和eGFR降低的檢出率分別為24.4%(80例)和 25.9%(85例)。與非PAD組比較，PAD組患者年齡偏大，MA、SBP、HbA1c水平增高 (P＜0.05或＜0.01);ICVD和EH患病率高(P＜0.05或 ＜0.01);鈣離子拮抗劑(Ca2+channel blocker，CCB)使用率高，β受體阻滯劑(beta blockers)使用率低(P＜0.05或 ＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。reduced eGFR 、FPG、TG、TC、HDL-C 和 LDL-C 水平，CHD、DM和吸煙史2組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 ABI值與其他因素相關性分析

Spearman相關分析顯示ABI水平與eGFR水平呈正相關(r=0.185，P=0.001)，與年齡、UACR(r=-0.323，P=0.000)、HbAlc、TC、LDL-C 和 SBP 水平呈負相關(P＜0.05 或 ＜0.01)，與 BMI、FPG、UA、TG、HDL-C和hsCRP水平無相關(P＞0.05)，詳見表2。

表1 PAD和非PAD組患者一般資料比較Tab.1 The general data comparison in patients with PAD group and N-PAD group〔%、±s、M(QR)〕

表1 PAD和非PAD組患者一般資料比較Tab.1 The general data comparison in patients with PAD group and N-PAD group〔%、±s、M(QR)〕

a:logarithm conversion value;*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01 vs group of PAD;△ 1 mmHg=0.133 kPa;PAD:peripheral arterial disease;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;BMI:body mass index;HbA1c:glycosylated hemoglobin;FPG:fasting plasma glucose;TG:triglyceride;TC:total cholesterol;HDL-C:high density lipoprotein-cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein cholesterol;eGFR:estimated glomerular filtration rate;MA:microalbuminuria;hsCRP:high-sensitivity C-reaction;ICVD:ischemic cardiovascular diseases;EH:essential hypertension;CHD:coronary heart disease;DM:diabetes mellitus.

Item N-PAD(n=259) PAD(n=69) statistics P Age/year 80(10)＊＊ 83(6)＊＊0.320 Z=4.434 0.000 Sex/(M/F) 171/88 44/25 χ2=0.123 0.776 SBP/mmHg△ 133(24)＊＊ 146(28)＊＊ Z=3.037 0.002 DBP/mmHg 75.07 ±10.17 75.25 ±10.75 t=0.124 0.901 BMI/(kg·m -2) 24.43 ±3.68 24.15 ±3.71 t=0.554 0.580 HbA1ca/% 6.1(0.90)* 6.4(1.30)* Z=2.298 0.022 FPGa/(mmol·L -1) 5.13(1.34) 5.07(1.12) Z=0.316 0.752 TGa/(mmol·L -1) 0.11 ±0.22 0.16 ±0.23 t=1.531 0.127 TC/(mmol·L-1) 4.07 ±1.00 4.34 ±1.15 t=1.905 0.058 HDL-Ca/(mmol·L -1) 0.04 ±0.14 0.01 ±0.12 t=1.460 0.145 LDL-C/(mmol·L-1) 2.52(1.06) 2.74(1.24) Z=1.514 0.130 reduced eGFR/n(%) 61(23.6) 24(34.8) χ2=3.579 0.059 Age(60 ～69 year) 3(7.9) 0(0) χ2=0.086 0.770 Age(70 ～79 year) 16(19.0) 5(35.7) χ2=1.980 0.159 Age(80 ～89 year) 39/30.5) 17(36.2) χ2=0.514 0.474 Age(≥90 year) 3(33.3) 2(28.6) χ2=0.042 0.838 MA/n(%) 48(18.5) 32(46.4) χ2=22.906 0.000 Age(60 ～69 year) 4(10.5) 0(0) χ2=0.117 0.732 Age(70 ～79 year) 11(13.1) 7(50) χ2=10.900 0.001 Age(80 ～89 year) 30(23.4) 21(44.7) χ2=7.513 0.006 Age(≥90 year) 3(33.3) 4(28.6) χ2=0.907 0.341 hsCRP/(mg·L -1) 1.80(6.30) 3.58(5.65) Z=1.813 0.070 ICVD/n(%) 56(21.6)＊＊ 27(39.1)＊＊ χ2=8.837 0.003 EH/n(%) 187(72.2)* 59(85.5)* χ2=5.145 0.028 CHD/n(%) 115(44.4) 32(46.4) χ2=0.086 0.769 DM/n(%) 103(39.8) 31(44.9) χ2=0.600 0.439 Smoking/n(%) 43(16.6) 15(21.7) χ2=0.988

表2 ABI與其他因素相關性分析Tab.2 The correlation analysis of ABI and other factors

2.3 MA和eGFR降低與PAD關系的二元Logistic回歸分析

以PAD為因變量，eGFR降低和MA為自變量，模型1:未調整年齡、性別、心血管危險因素和服藥情況，MA對PAD有影響，危險比〔OR(95%CI)〕為3.613(2.035 ～6.415)(P＜0.001)，eGFR 降低對 PAD 無明顯影響，OR(95%CI)為1.444(0.793 ～2.630)(P=0.230)。模型2:在模型1基礎上引入年齡、性別，MA對PAD仍有影響，OR(95%CI)為 2.877(1.588～15.213)(P＜0.001)。模型3為模型2基礎上加入心血管危險因素及他汀類藥物(statines)、阿司匹林(Aspirin)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE-Ⅰ)服藥史，MA對PAD的影響仍存在，OR(95%CI)為2.707(1.448 ～5.060)(P=0.002)，詳見表3。

表3 MA和eGFR降低與PAD關系Tab.3 Odds ratio(95%CI)for PAD associated with microalbuminuria and reduced eGFR

3 討論

PAD是全身動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)，PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險明顯增高，并且10年內的死亡危險為非PAD患者的6倍［6］，ABI檢查是評估和篩查外周動脈疾病的檢測手段之一。慢性腎臟病(CKD)是指腎臟損害或 eGFR小于60 mL·min-1·1.73 m-2持續(xù)大于或等于 3 個月，研究［7］顯示CKD是心血管疾病(CVD)發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。尿微量白蛋白是早期慢性腎臟病(CKD)的表現(xiàn)，出現(xiàn)尿微量白蛋白的患者具有更高的心腦血管疾病發(fā)病風險。近年來國外一些研究［8］顯示，慢性腎臟病或腎臟功能下降患者PAD患病率或發(fā)生PAD的風險增加，這些研究多采用eGFR評價腎功能，少數(shù)研究單獨采用MA或聯(lián)合eGFR分析對PAD影響。

Wattanakit K 等［9］對6 760例多種族患者(45～84 years)的研究顯示，在2型糖尿病患者中MA是PAD的重要危險因素。腎臟是受衰老影響最明顯和功能減退最快的器官之一。到了80歲左右，腎小球濾過率下降30%～40%，并普遍有微量白蛋白尿。組織學上可以觀察到腎臟出現(xiàn)局灶和節(jié)段性的腎小球硬化，腎小球硬化的數(shù)量從40歲時5%增至80歲時10%［10］。老年患者更易出現(xiàn)eGFR下降和UACR增加，而ABI的下降也與增齡有關，我們對住院的328例老年患者研究［11］顯示，PAD的患病率為21.0%，高于一般人群中經(jīng)年齡校正后的PAD患病率(11.7%)。MA檢出率為24.4%，eGFR降低的檢出率為25.9%，高于一般人群。與非PAD組比較，PAD組患者UACR明顯增高，eGFR明顯降低。相關性分析顯示，ABI水平與 UACR呈負相關，與eGFR呈正相關。Baber U等［12］對參加1999年至2004年國家健康與營養(yǎng)調查的6 951例年齡≥40歲的美國人的數(shù)據(jù)分析顯示，調整心血管危險因素后單獨MA或單獨eGFR降低均與PAD有關，MA和eGFR降低同時存在時，PAD的危險高于單獨MA或單獨eGFR降低。Nerpin E等［13］對1 113例無心血管疾病平均年齡71歲的老年人長達12.9年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，UACR增高和eGFR降低均增加心血管疾病致死的風險。本研究Logistic回歸分析顯示，未校正和校正年齡、性別、其他危險因素和臨床用藥情況后，MA始終與PAD有關，而eGFR降低對PAD無影響，MA對PAD影響強于eGFR降低。與其他研究不同，可能原因是與本研究入選老年患者eGFR普遍降低，存在偏移，及樣本量偏少有關。

本研究為橫斷面研究，難以說明PAD與MA之間的因果關系，PAD是全身動脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)，PAD患者也可因同時存在嚴重腎動脈粥樣硬化，引起尿微量白蛋白增多，因此MA可能僅是PAD存在的一個標志物。國外Rifkin D E等［14］對3 291例參加心血管健康研究的老年人測量UACR和eGFR，觀察UACR和eGFR降低是否增加心血管疾病死亡風險，8.3年隨訪結果顯示基線UACR增高組患者全因死亡風險增加50%，UACR增高合并eGFR降低組全因死亡風險更高達400%，無論是UACR增多還是eGFR下降均明顯增加心血管疾病病死率［14］。另一項針對6 814例無臨床心血管疾病，年齡在45～85歲的美國人的研究［15］，基線時測量UACR，計算冠狀動脈鈣化積分并進行2年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)基線UACR增高組較正常組冠狀動脈鈣化積分明顯增高。以上研究均提示基線存在MA的患者，動脈粥樣硬化發(fā)生或心血管死亡風險增加。

本研究不足:① 橫斷面研究，觀察病例數(shù)少，易出現(xiàn)結果偏倚;②eGFR通過Cr計算，其精確度受影響;③ 未進行OGTT檢查，漏診了糖耐量異?；颊邔AD的影響。

本研究結果顯示，老年人PAD患病率較高，尿微量白蛋白與PAD有關，老年MA患者發(fā)生PAD風險增加，目前臨床UACR與ABI檢查非常規(guī)項目，2種檢查無創(chuàng)簡便，可篩查高危老年患者。已有許多研究［16］證實ARB類藥物有降低蛋白尿作用，因此應重視老年患者UACR和ABI檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早藥物干預，以減低心血管事件的發(fā)生。

［1］Hooi J D，Kester A D，Stoffers H E，et al.Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study［J］.J Clin Epidemiol，2004，57(3):294-300.

［2］Go A S，Chertow G M，F(xiàn)an D，et al.Chronic kidney disease and the risks of death，cardiovascular events，and hospitalization［J］.N Engl J Med，2004，351(13):1296-1305.

［3］O＇Hare A M，Glidden D V，F(xiàn)ox C S，et al.High prevalence of peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency:results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000［J］.Circulation，2004，109(3):320-323.

［4］Subramaniam T，Nang E E，Lim S C，et al.Distribution of ankle-brachial index and the risk factors of peripheral artery disease in a multi-ethnic Asian population［J］.Vasc Med，2011，16(2):87-95.

［5］Ma Y C，Zuo L，Chen J H，et al.Mortified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(10):2937-2944.

［6］Ostergren J，Sleight P，Dagenais G，et al.Impact of rampril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease［J］.Eur Heart J，2004，25(1):17-24.

［7］周秋根，侯凡凡.慢性腎臟病與心腦血管疾?。跩］.中華內科雜志，2008，47(11):886-888.

［8］周懿君.慢性腎臟病與外周動脈疾病研究進展［J］.心血管病學進展，2009，30(3):430-434.

［9］Wattanakit K，F(xiàn)olsom A R，Criqui M H，et al.Albuminuria and peripheral arterial disease:results from the multiethnic study of atherosclerosis(MESA)［J］.Atherosclerosis，2008，201(1):212-216.

［10］來璇.老年腎功能檢測方法評價［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，9(4):229-301.

［11］Criqui M H，F(xiàn)ronek A，Barrett-connor E，et al.The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population［J］.Circulation，1985，71(3):510-515.

［12］Baber U，Mann D，Shimbo D，et al.Combined role of reduced estimated glomerular filtration rate and microalbuminuria on the prevalence of peripheral arterial disease［J］.Am J Cardiol，2009，104(10):1446-1451.

［13］Nerpin E，Ingelsson E，Riserus U，et al.The combined contribution of albuminuria and glomerular filtration rate to the prediction of cardiovascular mortality in elderly men［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，F(xiàn)eb 18.［Epub ahead of print］.

［14］Rifkin D E，Kata R，Chonchol M，et al.Albuminuria，impaired kidney function and cardiovascular outcomes or mortality in the elderly［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(5):1560-1567.

［15］Kramer H，Jacobs D R Jr，Bild D，et al.Urine albumin excretion and subclinical cardiovascular disease［J］.Hypertension，2005，46(1):38-43.

［16］Galle J.Reduction of proteinuria with angiotensin receptor blockers［J］.Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2008，5(suppl 1):36-43.