侯海霞 華 琦 陳慧敏 劉榮坤 楊 崢

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

高血壓和慢性腎臟疾病相互影響，70% ～80%的慢性腎臟病者患有高血壓，高血壓又會加速其向終末期腎病發(fā)展并會導致心血管事件發(fā)生［1］。近30年來，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)系統(tǒng)的臨床應用，為監(jiān)測患者的血壓水平及血壓變化提供了更加綜合的估計方式。有研究［2-3］顯示，夜間血壓降低較小會加速腎功能的損害，本文以估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)作為腎功能的指標，評價血壓變異性(blood pressure variability，BPV)與腎功能損害之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月～2010年7月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科門診就診的原發(fā)性高血壓患者103例，患者年齡23～74歲，平均年齡(56±9)歲，同時收集患者的身高、體質(zhì)量、糖尿病史、高脂血癥史等臨床資料。原發(fā)性高血壓的診斷符合2005年《中國高血壓治療指南》［4］中的原發(fā)性高血壓診斷標準，并排除繼發(fā)性高血壓及存在嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心力衰竭、腦血管病、外周血管疾病、既往有心房纖顫病史的患者、不能從事日?；顒诱呒皬氖乱拱喙ぷ髡摺Ｋx患者就診時未服用過降壓藥或門診已囑其停用降壓藥2周，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腎功能檢測

所有患者均禁食12 h后，于晨間抽取空腹靜脈血，行血液生化檢查，應用針對我國患者的簡化MDRD公式計算 eGFR。eGFR=175×〔肌酐(mg/dl)〕-1.234×〔年齡 (歲)〕-0.179× 性別 (男性 =1，女性=0.79)，根據(jù)eGFR腎臟病透析預后質(zhì)量指南(K/DOQI)［5］的建議將患者分為eGFR下降組(A組)(每1.73 m2eGFR＜90 mL/min)與eGFR正常組(B組)(每1.73 m2eGFR≥90 mL/min)。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測

采用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(Meditech，ABPM-04)記錄早8:00至次日早8:00間的血壓。日間(6:00～22:00)監(jiān)測間隔為15 min，夜間(22:01～5:59)監(jiān)測間隔為30 min，自動充氣測量。患者避免劇烈活動但保持正常的夜間休息及日?；顒?，被測手臂在測量時放松并自然下垂。計算24 h、日間、夜間收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)平均值，24 h、日間、夜間收縮壓變異(systolic blood pressure variability，SBPV)和舒張壓變異(diastolic blood pressure variability，DBPV)值。血壓變異性以24 h、日間、夜間SBP和DBP的標準差表示。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對eGFR正常組和eGFR下降組2組患者的基本資料和ABPM參數(shù)進行比較，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以率表示，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，用Pearson相關(guān)分析血壓變異性指標與eGFR的關(guān)系，用Logistic回歸分析校正相關(guān)變量對eGFR的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料及動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)的比較

106例患者中，18例(A組)患者腎功能異常，88例(B組)患者腎功能正常。2組患者在年齡、BMI、24 h-SBP、24 h DBP-SD、血糖與總膽固醇比較差異均無統(tǒng)計學意義，A組患者24 h-DBP、24 h SBP-SD顯著高于B組(P＜0.05)，詳見表1。

表1 2組患者基本資料及動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics and ambulatory blood pressure monitoring parameters of the two groups of patients

2.2 血壓變異性與eGFR的相關(guān)分析

24 h SBP-SD、日間 SBP-SD、日間 DBP-SD與 eGFR呈負相關(guān)，24 h DBP-SD、夜間SBP-SD、夜間DBPSD與eGFR無明顯相關(guān)性，詳見表2。

表2 血壓變異性與eGFR的相關(guān)分析Tab.2 Correlation analysis between BPV and eGFR mmHg△

2.3 腎功能損傷相關(guān)因素的分析

將24 h-DBP、24 h SBP-SD帶入Logistic逐步回歸方程并校正年齡、性別因素后，發(fā)現(xiàn)其與eGFR仍獨立相關(guān)，且隨著24 h-DBP、24 h SBP-SD值增大，eGFR值減小。

3 討論

血壓變異性是一定時間內(nèi)血壓波動的程度，其生理調(diào)節(jié)機制包括神經(jīng)、體液和血管機制，所有機制的最后公共通路是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，反映了自主神經(jīng)的完整性，交感神經(jīng)占優(yōu)勢時BPV增高，迷走神經(jīng)為主時BPV降低。動物實驗研究［6］發(fā)現(xiàn):高血壓患者因壓力反射功能受損，繼發(fā)壓力反射敏感性降低，以迷走神經(jīng)成分受損更為明顯，而交感活性相對增高，因此BPV會增高。

表3 Logistic回歸模型中與腎功能損傷相關(guān)因素的分析Tab.3 Factors associated with impaired renal function on logistic regression analysis

BPV與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及患者總體預后。有動物實驗［7］表明:BPV與靶器官損傷的關(guān)系最為密切，相關(guān)系數(shù)達0.6以上，血壓水平與靶器官損傷雖然也相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)只有0.3左右。臨床試驗［8-10］已經(jīng)證實BPV在左室射血質(zhì)量下降、早期頸動脈粥樣硬化、腎功能損傷方面中的作用。血壓異常變異引起靶器官損害可能的機制是直接損害血管內(nèi)皮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、炎性反應的啟動、加速靶器官功能細胞的凋亡。

腎小球濾過率是反映腎臟血流動力學變化的敏感指標，其下降的幅度反映了腎小球受損的程度，因而通過檢測腎小球濾過率可以于早期發(fā)現(xiàn)腎臟的病變。本研究在校正年齡、性別因素后，24 h-DBP、24 h SBP-SD與eGFR仍獨立相關(guān)，說明高血壓患者腎功能損害不僅與24 h平均血壓水平有關(guān)，與BPV也有密切關(guān)系，血壓變異性越大，腎功能損傷越嚴重，這與多項文獻［11-14］報道一致。

因此，對于高血壓患者不僅要關(guān)注診室血壓水平，還應積極檢測ABPM觀察其血壓變異性，對血壓變異性較大的患者，更主張使用長效抗高血壓藥及提倡聯(lián)合用藥，以降低其對靶器官的損傷。動物實驗［15］提示:單純血壓不穩(wěn)定而24 h平均血壓并不增高的大鼠，也可出現(xiàn)心肌肥厚、血管重構(gòu)、腎損傷等靶器官損害，對患者來講，還需要更多臨床試驗來回答單純血壓不穩(wěn)定與靶器官損傷的關(guān)系及其治療的問題。

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