康立華 賀仲晨 楊金奎

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730;2.北京市和平里醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100013)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴(yán)重和最常見的慢性合并癥之一，如不進(jìn)行干預(yù)，腎功能進(jìn)行性減退，最終發(fā)展為腎衰竭，需要透析或腎移植。美國35%的腎移植患者是糖尿病患者，已成為腎移植的首位原因。對2001年中國住院患者進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果顯示2型糖尿病腎病的發(fā)病率為34.7%［1］。尿微量白蛋白是反映早期腎小球損傷的敏感指標(biāo)［2］。DN的發(fā)展受全身多因素的影響。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科研究人員觀察了2型糖尿病患者DN發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險因素，并對其危險因素進(jìn)行相關(guān)分析，為臨床DN的防治工作提供一些依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

研究對象為2003年3月至2004年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者381例，其中男性221例，女性160例，年齡34～86歲，平均年齡(59.99±10.77)歲，平均病程(9.12±6.82)年。排除其他可致尿白蛋白的疾病和終末期腎病的患者。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病腎病的判定與分組

患者留取8 h尿送檢，應(yīng)用美國DPC公司IMMULITE全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)，非同日3次結(jié)果，取其平均值。根據(jù)UAER分為正常白蛋白尿組(normal albuminuria，NA)237 例，UAER ＜20 μg/min;微量白蛋白尿組(microalbuminuria，MA)86例，UAER 20 ～200 μg/min;臨床白蛋白尿組(clinical proteinuria，CP)58 例，UAER ＞200 μg/min。

1.2.2 檢測方法

記錄患者糖尿病病程(年)、測血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)。

禁食過夜后次日早晨取靜脈血測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、血尿酸:應(yīng)用德國Beckman全自動生化儀分析測定;糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)應(yīng)用美國Bio-Rad公司的VARIANT糖化血紅蛋白分析儀，高壓液相的方法測定;C肽應(yīng)用美國DPC公司的IMMULITE全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件包處理實(shí)驗數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，滿足正態(tài)或可轉(zhuǎn)化為正態(tài)的數(shù)據(jù)，多組間采用單因素方差分析;對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，多組間均數(shù)比較采用秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床特征及實(shí)驗室檢測結(jié)果比較

BMI、HDL-C、TG在3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、病程、WHR、收縮壓、舒張壓、LDL-C、TC、HbA1c、C 肽、尿酸(uric acid，UA)等指標(biāo)在各組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 3組間臨床資料和生化指標(biāo)比較Tab.1Comparison of clinical data，biochemical parameters among the three groups(±s)

表1 3組間臨床資料和生化指標(biāo)比較Tab.1Comparison of clinical data，biochemical parameters among the three groups(±s)

*P ＜0.05 vs group of NA;#P ＜0.05 vs group of MA;△ 1 mmHg=0.133 kPa;NA:normal albuminuria;MA:microalbuminuria;CP:clinical proteinuria;WHR:waist to hip ratio;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterin;TC:total cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein cholesterin;TG:triglyceride;UA:uric acid;FPG:fasting plasma glucose;HbA1c:glycosylated hemoglobin;C-P:fasting blood C-peptide.

Group/(n) Age/year Duration/year WHR BMI/(kg·m-2)SBP/mmHg△DBP/mmHg△HDL-C/(mmol·L -1)NA(237) 58.38 ±10.77 7.51 ±5.75 0.93 ±0.07 24.78 ±4.45129.09 ±16.92 79.08 ±10.09 1.17 ±0.38 MA(86) 60.70 ±11.14 10.98 ±8.02* 0.92 ±0.07* 25.07 ±3.65 134.83 ±15.12*80.06 ±9.93 1.13 ±0.35 CP(58) 59.51 ±10.77*12.76 ±6.93* 0.93 ±0.08*#24.69 ±4.14 132.98 ±18.33*#82.76 ±10.85# 1.17 ±0.39 Group/(n) TC/(mmol·L-1)LDL-C/(mmol·L-1)TG/(mmol·L-1)UA/(mmol·L-1)FPG/(mmol·L -1) HbA1c/% C-P/(ng·mL-1)NA(237) 4.64 ±0.94 2.86 ±0.82 1.64 ±1.72 292.10 ±80.1 7.70 ±3.00 8.45 ±1.85 1.64 ±0.90 MA(86) 4.70 ±1.06* 2.93 ±0.86 1.55 ±1.30 289.52 ±91.97 8.45 ±2.92* 9.01 ±1.75* 1.45 ±0.92 CP(58) 5.43 ±1.35*# 3.43 ±1.04*# 1.80 ±1.85 331.66 ±70.71*#8.48 ±3.59*# 8.35 ±1.78# 1.42 ±0.79*#

2.2 DN危險因素分析

以是否發(fā)生DN為因變量，將年齡、病程、WHR、收縮壓、舒張壓、LDL-C、空腹血糖、HbA1c、C肽、UA代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示病程、SBP是DN的獨(dú)立危險因素，詳見表2。

3 討論

在2型糖尿病患者中，隨年齡增長及病程延長，發(fā)生DN的危險性也隨之增加。DN的發(fā)生發(fā)展與多種危險因素相關(guān)。一般發(fā)展到臨床DN，患者有5～10年的病史。本文結(jié)果顯示病程是DN的獨(dú)立危險因素，病程雖然是不可控制的危險因素，但就個體來說，嚴(yán)格的代謝控制及降壓治療可預(yù)防或延緩DN的發(fā)生發(fā)展。

表2 DN發(fā)生的各相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Results of multivariable Logistic analysis for risk factors of incidence of DR

隨著病程的延長，糖尿病患者常伴隨有胰島β細(xì)胞功能的衰減，內(nèi)源性C-肽分泌減少，從而對腎臟的保護(hù)作用減弱，導(dǎo)致DN的發(fā)生。有研究［3］顯示C-肽可以改善糖尿病引起的腎小球基底膜及系膜的擴(kuò)張，但其腎保護(hù)機(jī)制尚不清楚。本實(shí)驗結(jié)果也證實(shí)C肽是 DN 發(fā)生發(fā)展的保護(hù)性因素。DCCT［4］及 UKPDS［5］研究均證實(shí)嚴(yán)格血糖控制，能有效預(yù)防DN的發(fā)生發(fā)展。糖化血紅蛋白是反映控制的良好指標(biāo)。本研究組未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白與DN的密切關(guān)系，主要由于研究對象是住院患者，尚不能全面代表長期血糖控制情況。2型糖尿病患者常伴有高脂血癥。高脂血癥除引起動脈硬化外，還可直接造成腎損傷，氧化低密度脂蛋白具有化學(xué)趨化作用，被巨噬細(xì)胞攝取后可刺激其產(chǎn)生生長因子及細(xì)胞因子，可促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化改變，同時氧化低密度脂蛋白會增加氧自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)腎小球內(nèi)氧化物陰離子的生成，加快DN的進(jìn)展［6］。研究［7］顯示，他汀類藥物除能降低膽固醇外，還有穩(wěn)定斑塊、恢復(fù)血管內(nèi)皮功能、抑制血栓形成、抑制炎性反應(yīng)等作用，從而可改善血液流變學(xué)，預(yù)防腎小球基底膜增厚，最終減緩DN的發(fā)生及進(jìn)展。高脂血癥與DN互為因果，高脂血癥促進(jìn)DN的發(fā)生發(fā)展，DN會加重血脂紊亂。

NelajE等［8］發(fā)現(xiàn)44.6%的2型糖尿病患者BMI＞30，并且微量白蛋白尿組平均BMI比正常蛋白尿組高，故認(rèn)為肥胖是微量白蛋白尿的獨(dú)立危險因素。本課題組雖然未發(fā)現(xiàn)BMI在蛋白尿組和正常蛋白尿組有差異，但WHR在蛋白尿組和正常蛋白尿組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組之間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。

Feig DI等［9］認(rèn)為血尿酸升高可能引起新的腎臟疾病，也可能使原有的腎臟疾病加重。王俊杰等［10］認(rèn)為高尿酸血癥是導(dǎo)致腎臟疾病的獨(dú)立危險因素。尿酸與腎臟損害尤其腎功能減退密切相關(guān)，特別是無癥狀高尿酸血癥合并高血壓、糖尿病或老年性血管病變時，可直接造成腎損害。

高血壓本身可以導(dǎo)致腎臟病變，腎臟病變又會加重高血壓，二者互為因果。本資料結(jié)果顯示收縮壓是DN發(fā)生的獨(dú)立危險因素。血壓控制不良與DN的發(fā)展有關(guān)?？刂蒲獕嚎擅黠@降低糖尿病患者出現(xiàn)尿白蛋白的危險，血壓水平較高常常是腎病進(jìn)展的標(biāo)志，并且強(qiáng)化血糖、血壓控制均可使UAER下降，從而保護(hù)腎功能。

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2002，24(5):447-451.

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