張春陽

天津市第五中心醫(yī)院 天津 300450

隨著人口老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，而缺血性卒中占整個卒中的80%，高致殘率及高病死率給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓是治療急性腦梗死最重要的方法之一，但并不是每個病人都能從中獲益，由于適應(yīng)證及時間窗的限制，溶栓率非常低。本文旨在評估影響溶栓預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006—2010年我院收治的急性腦梗死69例，前循環(huán)發(fā)病時間窗控制在4.5h內(nèi)，后循環(huán)可延長至6h。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）發(fā)病時間＜6h；（3）腦功能損害的體征持續(xù)存在＞1h，且比較嚴(yán)重［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分7～24分］；（4）腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯的早期腦梗死改變；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有顱腦創(chuàng)傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；（2）近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但陳舊性小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外；（3）嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；（4）體格檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷（如骨折）的證據(jù)；（5）已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療（凝血活酶時間超出正常值范圍）；（6）血小板計數(shù)＜100×109／L，血糖＜2.7mmol／L；（7）血壓：收縮壓＞180 mm Hg，或舒張壓＞110mm Hg；（8）妊娠；（9）患者不合作。

1.2 實施方法 對于入選病例給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）總量0.9mg／kg，其中10%靜脈推注，時間＞1min，余90%溶于適量溶液中，1h內(nèi)靜脈輸入。24h后經(jīng)影像學(xué)證實無出血者給予抗血小板聚集治療。

1.3 療效評定 以改良Rankin量表（mRS）作為評定預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，90d時mRS 0～1分為預(yù)后良好組，2～6分包括死亡者為預(yù)后不良。

1.4 影響預(yù)后的相關(guān)因素 選擇可能影響預(yù)后的因素，包括年齡、性別、發(fā)病到給藥時間、高血壓、糖尿病、房顫、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞、溶栓前的NIHSS評分、吸煙史（＞10支／d，病史＞5a）共9個因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用二元Logistic回歸法，以二分的mRS作應(yīng)變量，以影響預(yù)后的因素作自變量，先將上述所有變量作單因素分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，然后對經(jīng)單因素分析有顯著意義的自變量，作多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

從2006～2010年共69例患者給予溶栓治療，男37例，女32例；年齡36～74歲，平均（58.53±11.75）歲。溶前NIHSS評分均值為（15.73±5.86）分，發(fā)病到給藥時間平均（206.63±69.24）min。90d時 mRS評分0～1分23例（33.3%），2～6分 46 例（66.7%），無癥狀性腦出血 2例（2.9%），死亡6例（8.6%），均在發(fā)病1周內(nèi)死亡，其中前后循環(huán)各3例。

單因素變量分析提示糖尿病、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞和溶栓前NIHSS評分3個因素為影響預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。而多因素的回歸分析后溶栓前的NIHSS評分這一因素被剔除，糖尿病、頸內(nèi)或大腦中動脈閉塞為影響溶栓預(yù)后的獨立危險因素。見表1、表2。

表1 單因素分析結(jié)果 ［例（%）］

表2 多因素回歸分析

3 討論

靜脈溶栓是治療腦梗死的重要手段之一，但由于腦梗死的發(fā)病原因是多方面的，因此許多因素影響著溶栓的療效和預(yù)后。國外研究較多，但是并沒有取得一致性的結(jié)果。ECASSⅢ在排除NIHSS評分＞25分的重癥患者后，發(fā)現(xiàn)糖尿病、既往的卒中史和高齡等使病人獲益較小［1］；而Hacke［2］分析表明越早期溶栓效果越好，即溶栓的時間窗與預(yù)后明顯相關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單因素變量分析，糖尿病、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞以及發(fā)病前的NIHSS評分與預(yù)后相關(guān)。經(jīng)回歸分析，NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而糖尿病、頸內(nèi)或大腦中動脈閉塞與預(yù)后相關(guān)。

頸內(nèi)或大腦中動脈閉塞行靜脈溶栓治療多數(shù)研究［3-5］得到了預(yù)后不佳的臨床結(jié)果，且發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)與大腦中動脈閉塞患者溶栓后在血管再通與功能改善方面無明顯區(qū)別［6］，這可能與二者之間栓子成分相近均富含血小板而不易溶解有關(guān)［7］。Masatoshi等［8］應(yīng)用超聲急診評價靜脈溶栓患者發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞與顱內(nèi)出血高度相關(guān)且為預(yù)后不佳的獨立危險因素。盡管指南沒有將頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞作為溶栓的禁忌，但是靜脈溶栓治療對于此類患者可能獲益不大，也許動脈溶栓或機械碎栓更為適合。

雖然糖尿病與預(yù)后不良之間的因果關(guān)系尚未完全得到證實，但是持續(xù)高血糖可能是溶栓患者預(yù)后不佳的最強預(yù)兆［9］。其可能機制為：（1）損害微小血管及大血管，增加患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率［10］；（2）長期糖尿病或持續(xù)高血糖可增加血液凝聚，并削弱對抗栓治療的反應(yīng)［11］。因此，對于急性卒中患者控制血糖水平可能對減輕腦組織損傷及改善預(yù)后具有重要意義。

溶栓的時間窗是決定溶栓成敗的一個關(guān)鍵因素，但同時也成為溶栓治療的制掣，隨著ECASSⅢ［12］試驗得到進(jìn)一步證實，歐洲及美國卒中協(xié)會先后將溶栓的時間窗延長至4.5 h［13-14］，從而使更多的病人能夠從溶栓中獲益。本組資料顯示，發(fā)病到用藥時間這一因素并不影響預(yù)后，考慮可能與所有病人時間窗掌握比較嚴(yán)格有關(guān)。Nandavar等［15］對CASES試驗中相關(guān)數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)：發(fā)病3h內(nèi)與3～4.5h在90d時預(yù)后良好率分別為36.5%和39.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

NIHSS評分主要是評價患者的神經(jīng)功能缺失程度，其評分越低，溶栓后可能預(yù)后越好［16］。本組顯示單因素變量分析提示NIHSS評分與預(yù)后相關(guān)，而回歸分析后，這一因素便不再明顯，考慮可能與我們在較重的后循環(huán)梗死病人中得到較好的預(yù)后從而削弱了溶栓前NIHSS評分與預(yù)后的相關(guān)性。

由房顫所致的栓塞性腦梗死一般來說預(yù)后較差，很多研究［17-18］均認(rèn)為房顫是預(yù)后不佳的獨立危險因素。但我們的樣本量較小，且合并房顫患者不多，因此未得到一致性結(jié)果。溶栓治療是治療腦梗死的重要手段，但合并糖尿病、提示頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的患者可能預(yù)后不佳。

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