耿松喬 吳曉婭 陸國(guó)云

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院新生兒科 六安 237005

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指由于各種圍生期因素引起的腦缺氧缺血性腦損傷,病死率和傷殘率較高,其治療效果直接影響到疾病的預(yù)后,是影響小兒生活質(zhì)量的重要因素[1]。對(duì)新生兒HIE合理、有效的治療方案是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。我科2009-10～2011-06對(duì)42例中、重度HIE患兒應(yīng)用注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯(GM1)聯(lián)合高壓氧進(jìn)行早期干預(yù)治療,取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-10～2011-06在我院治療的42例中重度HIE患兒作為治療組,另選擇2007-10～2009-06治療的42例中重度 HIE患兒作為對(duì)照組。84例患兒均符合:(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分度均符合2004-11中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組長(zhǎng)沙會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分度[2]。(2)入院前未做任何特殊治療。(3)足月適于胎齡兒。(4)出生3 d有頭顱CT檢查。(5)有明顯的圍生期窒息缺氧史。治療組42例,男 28例,女 14例。體質(zhì)量 2500～4000 g 36例,＞4000 g 6例。對(duì)照組42例,男26例,女18例;體質(zhì)量2500～4000 g 34例,＞4000 g 8例。2組患兒治療前的神經(jīng)癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2組均給予三項(xiàng)支持、三項(xiàng)對(duì)癥治療,包括控制驚厥、降低顱內(nèi)壓和消除腦干癥狀。維持良好通氣及臟器血液灌注,維持血糖在正常值,維持血?dú)夂蚿H值在正常范圍。對(duì)照組在對(duì)癥、支持治療基礎(chǔ)上,靜滴胞二磷膽堿125 mg加入5%葡萄糖30 mL中,腦活素 5 mL加入5%葡萄糖30 mL,1次/d,10 d為1個(gè)療程。停藥10～15 d后再行第2療程治療,重復(fù)3～6療程。觀(guān)察組在上述基礎(chǔ)上,GM1(商品名:申捷,齊魯制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào):H20051485)20 mg加入5%葡萄糖30 mL中靜滴,1次/d,10 d為1個(gè)療程。停藥10～15 d后再行第2療程治療,重復(fù)3個(gè)療程。生后3個(gè)月行Gesell測(cè)定,酌情再行1～3個(gè)療程治療。高壓氧(武漢船舶設(shè)計(jì)研究所制造,YLC0.5-1.2型醫(yī)用嬰兒氧艙)壓力為新生兒0.03～04 ATA,＞1個(gè)月者0.04～0.06 ATA。吸氧60～70 min(包括洗艙、升壓、穩(wěn)壓、減壓),1次/d,10次為1個(gè)療程。每個(gè)療程間隔 10～15 d,共3個(gè)療程。生后3個(gè)月行Gesell測(cè)定酌情再行1～3個(gè)療程治療。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頭顱CT檢查:治療前、治療3療程后各行頭顱CT檢查1次。判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:①正常:腦白質(zhì)皮質(zhì)低密度灶充分吸收,腦溝回及腦室系統(tǒng)正常。②異常:低密度灶部分吸收或無(wú)吸收,腔隙性腦梗死,腦室廣泛擴(kuò)大,基底核病變。

1.3.2 NBNA測(cè)定:各治療前、治療1個(gè)療程和生后28 d各行NBNA測(cè)定 1次,操作者接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。判定標(biāo)準(zhǔn)[4]:NBNA評(píng)分≥35分正常,＜35分為異常。

1.3.3 Gesell發(fā)育量表評(píng)估發(fā)育商(DQ):治療3個(gè)月及6個(gè)月后行Gesell發(fā)育量表評(píng)估,它以應(yīng)物能、動(dòng)作能、言語(yǔ)能、應(yīng)人能4個(gè)能區(qū)來(lái)評(píng)價(jià)小兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)整體性、功能的成熟度及智力發(fā)展的潛能,發(fā)育商(DQ)正?！?6分,可疑76～85分,異?！?5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)有SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用 t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭顱CT檢查 治療前2組頭顱CT均符合中重度HIE影像學(xué)改變。治療后觀(guān)察組28例(66.7%)正常,14例(33.3%)異常;對(duì)照組頭顱CT 18例(42.9%)正常,18例(57.1%)異常,2組正常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.34,P＜0.05)。

2.2 2組治療前后NBNA評(píng)分比較 治療前2組患兒NBNA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療第1療程后及生后28 d患兒NBNA評(píng)分觀(guān)察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。2組治療3個(gè)月及6個(gè)月后行Gesell發(fā)育量表評(píng)估發(fā)育商(DQ),見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后NBNA評(píng)分比較 (,分)

表1 2組治療前后NBNA評(píng)分比較 (,分)

組 別 n 治療前 治療1療程 28 d觀(guān)察組 42 18.55±3.20 35.35±3.26 36.98±3.04對(duì)照組 42 18.15±3.35 32.21±4.12 34.78±3.56 t值.46 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.050.89 2.38 2

表2 2組治療后 3、6個(gè)月Gesell發(fā)育量表評(píng)分 (,分)

表2 2組治療后 3、6個(gè)月Gesell發(fā)育量表評(píng)分 (,分)

組 別 n 3個(gè)月 6個(gè)月觀(guān)察組 42 85.35±12.58 87.46±10.56對(duì)照組 42 72.48±10.50 79.56±10.52 t值.37 P＜0.05 ＜0.052.16 2

3 討論

HIE的預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān),輕度HIE患兒預(yù)后良好,中度HIE的不良預(yù)后率文獻(xiàn)報(bào)道變異性較大,一般為20%～40%,重度HIE預(yù)后很差,存活者的傷殘率接近100%,因此,對(duì)于 HIE的治療重點(diǎn)主要應(yīng)放在中重度HIE上[5]。缺血再灌注損傷、缺氧時(shí)細(xì)胞能量代謝衰竭、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用、Ca2+內(nèi)流與再灌注損傷、氧自由基與缺氧缺血性腦損害、與遲發(fā)型神經(jīng)元死亡等是HIE主要發(fā)病機(jī)制。缺氧缺血可引起兩種不同類(lèi)型細(xì)胞死亡:壞死和凋亡。大量的研究證實(shí)大多數(shù)神經(jīng)元不是死于缺氧時(shí),而是死于缺氧缺血后幾小時(shí),甚至幾天。HIE的常規(guī)治療是在支持對(duì)癥處理基礎(chǔ)上應(yīng)用胞二磷膽堿和腦活素,取得一定療效。但由于胞二磷膽堿和腦活素能興奮神經(jīng)細(xì)胞,增加其氧耗,故一般出生后24 h才開(kāi)始應(yīng)用[7]。GM1是存在于動(dòng)物神經(jīng)組織中一種重要的神經(jīng)節(jié)苷酯,促進(jìn)神經(jīng)重構(gòu)包括神經(jīng)細(xì)胞的生存、軸突生長(zhǎng)和突觸生長(zhǎng)。選擇性地抑制谷氨酸受體過(guò)度激活所致的多種病理生理改變,有明顯清除自由基,降低內(nèi)皮素,防止缺血區(qū)血管及微小血管強(qiáng)烈痙攣所造成的腦組織持續(xù)損傷,減少細(xì)胞凋亡,因而對(duì)缺氧缺血性腦損傷有腦保護(hù)作用[8]。高壓氧治療可提高神經(jīng)內(nèi)的血氧分壓,加大氧彌半徑,改善組織供氧。恢復(fù)腦細(xì)胞的正常能量代謝,可使細(xì)胞膜泵功能恢復(fù),減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,挽救缺血半暗帶區(qū)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)損傷組織修復(fù),可增加機(jī)體抗氧化能力,抑制細(xì)胞凋亡[9]。本研究在支持對(duì)癥處理基礎(chǔ)上應(yīng)用GM1聯(lián)合高壓氧治療中、重度HIE,同時(shí)給予早期干預(yù),取得較好效果。

神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合高壓氧治療缺氧缺血性腦病有協(xié)同作用,可增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的營(yíng)養(yǎng)作用,使受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生,減少細(xì)胞凋亡,降低患兒病死率、致殘率,提高患兒生存質(zhì)量,值得推廣。本文結(jié)果顯示,治療后觀(guān)察組頭顱CT正常率明顯高于對(duì)照組;治療1療程及28 d NBNA評(píng)分觀(guān)察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)。3個(gè)月及6個(gè)月行Gesell發(fā)育量表評(píng)估,發(fā)育商(DQ)觀(guān)察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

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