陳玉珺 李紅文 周 勇

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 1)VIP綜合科 2)神經(jīng)內(nèi)二科 3)頭頸外科 新鄉(xiāng) 453000

進(jìn)展性腦梗死(progressive cerebral infarction,PCI)是指發(fā)病6 h～1周內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀、體征經(jīng)臨床治療后仍漸進(jìn)性加重,不斷進(jìn)展,直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1]。它是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的常見(jiàn)類型,臨床上占腦梗死的26%～45%,且致死率和致殘率均很高,是影響患者預(yù)后的重要原因之一,屬于難治性腦血管病,已引起國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)研究者的廣泛關(guān)注。目前其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,因缺乏阻止卒中進(jìn)展的有效治療措施,預(yù)后較差[2]。流行病學(xué)調(diào)查資料表明,除高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素外,血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高,即高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)可增高腦梗死等血管事件風(fēng)險(xiǎn),許多作者視其為腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除血管性致病因素外,Hcy的神經(jīng)毒性也越來(lái)越引起研究者的關(guān)注[3]。細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與缺血性神經(jīng)元損害密切相關(guān),血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與動(dòng)脈粥樣硬化及急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān),與梗死面積和神經(jīng)功能缺損程度相關(guān),其變化是反映腦梗死患者病變程度的敏感指標(biāo)之一[4]。本文觀察進(jìn)展性腦梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平及變化,探討其臨床意義,為防治進(jìn)展性腦梗死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-02～2010-06在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者共108例,診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或M RI檢查證實(shí),發(fā)病24 h內(nèi)入院,發(fā)病前未服用過(guò)左旋多巴、葉酸、維生素、茶堿等影響Hcy代謝的藥物。分組方法:進(jìn)展性腦梗死的患者為發(fā)病后經(jīng)常規(guī)治療病情仍進(jìn)行性加重,NIHSS評(píng)分下降1分以上,并經(jīng)頭顱CT排除梗死后出血;發(fā)病后神經(jīng)功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的患者進(jìn)入對(duì)照組。進(jìn)展組52例,男27例,女 25例;非進(jìn)展組 56例,男 35例,女21例,2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有患者均排除嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤、其他血栓性疾病等。

1.2 方法 入院后次日清晨采集空腹靜脈血3 mL,及時(shí)送檢驗(yàn)科生化室全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、血脂和Hcy水平,采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁透射法測(cè)定hs-CRP含量,實(shí)驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行,以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素比較 進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)展性腦梗死患者合并糖尿病、高血壓比例高于非進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)展組患者血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于非進(jìn)展組(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組危險(xiǎn)因素比較

3 討論

進(jìn)展性腦梗死臨床常見(jiàn),為較棘手的腦血管病,進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前有人認(rèn)為腦梗死急性期由于腦動(dòng)脈血管阻塞,缺血區(qū)腦血管完全或部分喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,可能是腦血栓形成過(guò)程仍在繼續(xù),血栓蔓延,缺血半暗帶漸進(jìn)性低灌注,導(dǎo)致腦水腫或梗死灶體積擴(kuò)大。阻止進(jìn)展性腦梗死病情進(jìn)展是很困難的,因而干預(yù)腦梗死病情加重的危險(xiǎn)因素就顯得很重要。影響腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的有關(guān)危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、收縮壓下降過(guò)快、腦動(dòng)脈硬化血管狹窄等,本研究顯示進(jìn)展性腦梗死患者糖尿病、高血壓比例,低密度脂蛋白膽固醇、Hcy、hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明血糖、血脂、血壓的積極檢測(cè)與干預(yù),可能有助于控制進(jìn)展性腦梗死的病情進(jìn)展,改善預(yù)后。

Hcy是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物,是細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸脫甲基而生成的一種含硫基的氨基酸,血液中約70%Hcy與白蛋白結(jié)合,其余以游離形式存在。正常情況下,Hcy代謝保持動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)血清Hcy濃度持續(xù)超過(guò)生物參考區(qū)間,可引起HHcy。越來(lái)越多的研究表明,HHcy與腦血管疾病密切關(guān)聯(lián)。Christen等調(diào)查發(fā)現(xiàn),13%的冠心病患者,35%的腦梗死患者和47%的周圍動(dòng)脈阻塞性疾病中均存在HHcy。一項(xiàng)涉及1200例患者和1200例正常對(duì)照者的流行病學(xué)資料顯示,血清Hcy輕度或中度升高可明顯增加腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)性。國(guó)內(nèi)學(xué)者李福春等[5]利用高效液相色譜熒光法檢測(cè)220例腦梗死患者血清Hcy水平,探討其與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的關(guān)系,結(jié)果顯示,HHcy與患者的性別、年齡、血脂水平、凝血時(shí)間、纖維蛋白原及尿酸水平無(wú)顯著相關(guān)性,而與肌酐水平呈正相關(guān),進(jìn)一步說(shuō)明血清Hcy增高是一個(gè)獨(dú)立的腦血管疾病危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性腦梗死患者血清Hcy水平明顯升高,HHcy發(fā)生率明顯增高,與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示高水平的血清Hcy與進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)性。Hcy能加速動(dòng)脈粥樣硬化,加劇斑塊局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致斑塊結(jié)構(gòu)和功能趨向不穩(wěn)定。HHcy可引起血管內(nèi)皮損傷,間接抑制一氧化氮的舒血管活性,并影響血小板膜抗體GPⅡb/Ⅲa及蛋白C活性,改變了血凝與抗凝系統(tǒng)的平衡,從而促使血栓形成。除血管性致病因素外,Hcy可能通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶、過(guò)度興奮谷氨酸受體、參與氧化應(yīng)激反應(yīng)、影響甲基化過(guò)程、干擾神經(jīng)遞質(zhì)、抑制Na+-K+-ATP酶活性等多種復(fù)雜的機(jī)制發(fā)揮其神經(jīng)毒性作用[3]。血清高水平Hcy促進(jìn)氧化應(yīng)激,損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血管平滑肌增殖,阻礙內(nèi)皮細(xì)胞再生使血管壁增厚,管腔狹窄,并增加血小板的黏附性,提高血液的凝固性,促發(fā)腦梗死的形成[6]。HHcy與進(jìn)展性腦梗死密切相關(guān)。

hs-CRP是血漿中的一種C反應(yīng)蛋白,C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物,hs-CRP是臨床實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測(cè)技術(shù),能準(zhǔn)確地檢測(cè)低濃度的C反應(yīng)蛋白,hs-CRP是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的敏感分子標(biāo)志物,CRP參與了血栓形成和動(dòng)脈硬化的病理過(guò)程,是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)是斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要原因,在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過(guò)程中,CRP、補(bǔ)體復(fù)合物和泡沫細(xì)胞等沉積在動(dòng)脈壁內(nèi),CRP可與脂蛋白結(jié)合,激活補(bǔ)體系統(tǒng),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),釋放氧自由基,造成血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣及不穩(wěn)定斑塊脫落,加重動(dòng)脈粥樣硬化所致的管腔狹窄以及急性腦梗死的發(fā)生。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明,CRP升高可增加高血壓患者心臟病、腦卒中的發(fā)病率。因此,CRP是與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、演變和發(fā)展都有關(guān)的促炎因子。流行病學(xué)調(diào)查也顯示,hs-CRP水平升高者發(fā)生急性腦卒中的幾率是正常健康人的2倍,發(fā)生心肌梗死的幾率是正常者的3倍。2003年歐洲高血壓防治指南正式推薦,高血壓患者需檢測(cè)hs-CRP水平。動(dòng)脈粥樣硬化社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)研究顯示,hs-CRP＞3 mg者更易患缺血性卒中,特別是預(yù)后不良的卒中,而且與神經(jīng)、功能性殘疾相關(guān)[7]。升高的CRP水平通過(guò)多種組織因子的交互作用而影響凝血機(jī)制及促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定、破裂,促進(jìn)原位血栓擴(kuò)大或反復(fù)栓塞;缺血再灌注誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重腦組織損傷,導(dǎo)致腦梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重。高濃度的血清hs-CRP預(yù)示著更嚴(yán)重的炎性反應(yīng),可能與腦梗死的進(jìn)展有關(guān)。

綜上所述,糖尿病、高血壓、高血脂、HHcy、炎癥反應(yīng)水平與進(jìn)展性腦梗死有相關(guān)性,及時(shí)監(jiān)測(cè)腦梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平,并及時(shí)干預(yù)治療,對(duì)預(yù)防或緩解進(jìn)展性腦梗死改善預(yù)后有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382.

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