李靜 聶廣 余衛(wèi)業(yè) 吳妹英 肖玉梅 王霞芳 劉智 柯學(xué)
結(jié)核病是全球三個重點防治感染性疾病之一(艾滋病、結(jié)核病、瘧疾)[1],因為耐多藥結(jié)核桿菌的流行及抗癆藥物的諸多毒副作用,再次使結(jié)核病成為難治愈的疾病[2],中醫(yī)藥防治研究再次得到重視。綜合各種文獻的辨證研究發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核辨證多為分型辨證,本課題組發(fā)現(xiàn)這種辨證思想不符合現(xiàn)代肺結(jié)核的診療現(xiàn)實,故對2008年6月至2009年12月結(jié)核門診和住院的初治肺結(jié)核化療前、化療中、化療后各100例患者進行證候?qū)W調(diào)查,試圖探討肺結(jié)核的分期辨證及病因病機特點。
300例病例資料來源于深圳市第三人民醫(yī)院2008年6月至2009年12月結(jié)核門診和住院的初治肺結(jié)核患者。其中化療前患者100例,男性65例,女性35例,平均年齡(30.4±7.7)歲;正在接受抗癆治療的患者100例,男性70例,女性30例,平均年齡(36.4±7.2)歲;抗癆治療結(jié)束的患者100例,男性59例,女性41例,平均年齡(33.4±11.9)歲。
符合下列情況之一為初治肺結(jié)核:(1)從未因結(jié)核病用過抗結(jié)核藥物治療的患者;(2)正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥未滿療程者;(3)不規(guī)則化療未滿1月者。
根據(jù)本病的臨床特點,將相同證素的癥狀體征進行歸類,并統(tǒng)計化療前、化療中、化療后不同時期肺結(jié)核患者的臨床癥狀與體征、證素的頻數(shù)及聚類,分析其主要病機及兼夾病機,主要證候及兼夾證候(見表1)。
表1 不同病程肺結(jié)核患者的證素及相關(guān)癥狀、體征列表
采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件,數(shù)值變量資料的實驗數(shù)據(jù)采用t檢驗;分類變量資料采用χ2檢驗。
化療前肺結(jié)核患者的主要臨床表現(xiàn)有消瘦(80%)、咳嗽(71%)、咳痰(58%)、潮熱(56%)、失眠(51%),次要癥候有口渴(49%)、納差(48%)、盜汗(44%);相對高頻的證素是肺、火(熱),相對低頻的有陰虛、脾、氣虛、腎、陽虛、血瘀,見表2?;静C為火熱灼肺,陰津受損。次要病機為:(1)子盜母氣,脾失健運;(2)素體陽虛,元氣不充;(3)陰火灼肺,瘀血阻絡(luò)。主要證候為火熱灼肺,陰津受損;兼夾證候為肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡(luò)瘀阻證。
在研究過程中,一些值得注意的情況是:(1)100例肺結(jié)核患者中有15例因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就診,無咳嗽、發(fā)熱、盜汗等任何臨床表現(xiàn);(2)患者易出現(xiàn)失眠、納差、急躁易怒等癥狀,與疾病帶給患者的精神及經(jīng)濟的壓力有很大關(guān)系;(3)患者的臨床表現(xiàn)還受其它因素的影響,如長期吸煙的患者易咳黃色粘痰,食物的顏色有時會影響到舌苔的顏色。
化療中肺結(jié)核患者的主要癥候是尿黃(70%)、消瘦(68%)、咳嗽(60%)、口干(57%)、胸痛(54%)、咽癢(47%)、口渴(44%)、咳痰(42%),次要癥候有納差(38%)、便溏(28%)、腹脹(30%)、失眠(32%)、心煩(28%)、急躁易怒(25%);相對高頻的證素有肺、陰虛,相對低頻的證素為火熱、脾、氣虛、陰虛、腎、陽虛、血瘀,見表2。主要病機為肺陰虧虛;次要病機為陰火未凈、脾胃氣虛、素體陽虛、肺絡(luò)瘀阻?;咀C候為肺陰虛證;兼夾證候為陰火未凈證、肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡(luò)瘀阻證。
有以下幾點需要說明:(1)抗癆治療后患者癥狀能及時緩解,一般患者在用藥2周至1個月癥狀緩解。此期仍以咳嗽、咳痰等為主要癥狀,但相對于用藥前患者自覺好轉(zhuǎn);(2)收集資料時,不能忽視抗癆藥對各種癥狀、體征的影響。
化療后肺結(jié)核患者的主要癥候是咳嗽(59%)、胸部隱痛(55%)、咳痰(44%)、口渴(32%)、口干(23%);相對高頻的證素為肺、血瘀、陰虛,相對低頻的有脾、氣虛、腎、陽虛,見表2。主要病機是肺陰虧虛,瘀血阻絡(luò);次要病機為陰火未凈、脾胃氣虛、素體陽虛?;咀C候為陰虛血瘀證;兼夾證候為陰火未凈證、肺脾氣虛證和腎元不充證。
“證素”[3]是通過對“證候”(癥狀、體征等)的辨識,而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素。筆者根據(jù)朱文鋒教授提出的證素及證素辨證的概念,同時查閱肺結(jié)核辨證的相關(guān)文獻,總結(jié)出肺結(jié)核包括盜汗、潮熱、消瘦、納差、失眠、心煩等60余項癥狀體征,并將其歸為陰虛、火熱、氣虛、陽虛、血瘀、肺、脾、腎八個證素。肺結(jié)核患者三個不同階段相對高頻的證素分別是肺、火(熱),肺、陰虛,肺、血瘀。通過分析證素發(fā)現(xiàn)化療前、化療中到化療后基本病機和證候呈現(xiàn)火熱灼肺→肺陰虧虛→陰虛血瘀的變化規(guī)律。
表2 不同階段肺結(jié)核患者的證素分析
肺癆古時屬于“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大內(nèi)科頑疾之一。葛可久所言之虛勞大抵為肺癆,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核。古代醫(yī)家強調(diào)正氣虛弱在肺癆發(fā)病過程中的關(guān)鍵性作用?!独硖撛b·虛癥有六因》指出,“因境遇者,……貧賤而窘迫難堪”,易致癆蟲侵襲[4]。高等院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]認為:肺癆“在病理性質(zhì)方面,基本以陰虛為本,并可導(dǎo)致氣陰兩虛,甚則陰損及陽”。并把肺癆分為四型:肺陰虧損,陰虛火旺,氣陰耗傷,陰陽兩虛。一般說來,肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損之候;繼則肺腎同病,而致陰虛火旺,或因肺脾同病,導(dǎo)致氣陰兩傷;后期肺脾腎三臟交虧,陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛的嚴重局面。顯然,肺結(jié)核的辨證論治一直采用“內(nèi)傷雜病”的病因病機分析和分型辨證。
但是,這種辨證模式有其自身的缺陷:(1)不符合外感病的辨證模式,因為外感病有衛(wèi)氣營血、三焦辨證、六經(jīng)辨證等等,注重疾病的演變過程和各個時期的病因病機特點;(2)不便于與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療體系接軌,因為目前的肺結(jié)核診療不可能沒有抗癆藥物干預(yù),中醫(yī)藥診療必須針對現(xiàn)實患者的臨床特點,研究化療前、中、后的實際情況進行辨證;(3)分型辨證重視證型的差異,對病因病機分析和疾病發(fā)生發(fā)展過程的研究不足,沒有區(qū)分不同時期的主要病機、兼夾病機。
筆者在此基礎(chǔ)上收集化療前、化療中、化療后各100例肺結(jié)核患者的證候?qū)W資料,統(tǒng)計其臨床癥狀、體征的表達頻數(shù)證素的頻率分析,以確定初治肺結(jié)核不同階段的主證和兼夾證,主要病機和次要病機,并探討不同時期肺結(jié)核患者的證候演變規(guī)律、病因病機特點和分期辨證模式,希望對臨床診療有所幫助。
當(dāng)然,此研究工作是初步的,在很多方面還需要進一步提高:(1)中醫(yī)癥狀、體征的標(biāo)準(zhǔn)化,如某些癥狀、體征受患者或醫(yī)者主觀感受的影響;(2)證候調(diào)查的樣本量,本課題組收集化療前、化療中、化療后各100例患者的臨床資料,顯然不能滿足臨床流行病學(xué)研究的要求,還得進一步進行多中心、大樣本的研究;(3)分期論治的不足,雖然初步資料顯示化療前、化療中到化療后基本病機和證候呈現(xiàn)火
熱灼肺→肺陰虧虛→陰虛血瘀的變化規(guī)律,臨床論治的不同階段采取滋陰降火、補肺健脾,健脾養(yǎng)肺,潤肺止咳、行氣活血的相應(yīng)措施,還得進一步通過分期論治方案的對比研究才能逐漸確立。
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