陳春燕 成黎明 彭曉晗

（昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650034）

瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效的阿片類藥物，1996年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床。其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有甲酯鍵，故易于被廣泛存在于血液及組織中的非特異性膽堿酯酶水解代謝[1]。成人的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，該藥物分布容積小，分布過(guò)程迅速，消除半衰期短（3～10min），血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期短（1.3min）[2]。因此，瑞芬太尼被認(rèn)為是第一個(gè)真正意義上的超短效阿片類藥物。瑞芬太尼已廣泛用于成人臨床麻醉，但在小兒門(mén)診手術(shù)麻醉中的應(yīng)用報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)擬觀察瑞芬太尼在小兒門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查的患兒60例，年齡3～14歲，有丙泊酚及蛋白過(guò)敏史患兒均排除。隨機(jī)分為兩組（n=30）：R組：0.5μg/kg雷米芬太尼加2mg/kg丙泊酚；K組：2mg/kg氯胺酮加2mg/kg丙泊酚。若有體動(dòng)反應(yīng)，追加丙泊酚0.5～1mg/kg。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h。入室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2、RR。開(kāi)通靜脈通路后，立即給術(shù)前藥阿托品0.01mg/kg靜注。手術(shù)開(kāi)始前，R組給予0.5μg/kg雷米芬太尼加2mg/kg丙泊酚緩慢靜注（2min推完）；K組給予2mg/kg氯胺酮加2mg/kg丙泊酚（2min推完）。術(shù)中若有體動(dòng)反應(yīng)，追加丙泊酚0.5～1mg/kg。整個(gè)過(guò)程持續(xù)面罩吸氧（3L/min），必要時(shí)手控輔助呼吸。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

入室后，連接Drager Infinity Vista XL監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2、RR。記錄誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)時(shí)（T2）、置入腸鏡時(shí)（T3）、手術(shù)5min時(shí)（T4）的MAP、HR、SPO2。并記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率，以及蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患兒的年齡、性別比、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間，均無(wú)顯著性差異。T1時(shí)兩組MAP、HR、SPO2差異無(wú)顯著性。T2時(shí)K組MAP、HR輕微升高，R組有一定程度下降，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。T3時(shí)R組HR比T2時(shí)有明顯下降，有顯著性差異（P＜0.05）。T4時(shí)兩組HR比較有顯著性差異（P＜0.05） 。T1～T4時(shí)兩組SPO2無(wú)顯著性差異（表1）。

表1 兩組患兒麻醉期間MAP、HR、SPO2變化

兩組患兒麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，R組蘇醒迅速、完全，蘇醒時(shí)間比K組顯著縮短（P＜0.05），K組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比R組明顯增多，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。而R組呼吸抑制發(fā)生率比K組多（表2）。出現(xiàn)呼吸抑制的患兒經(jīng)托下頜、面罩加壓給氧后，立即好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及蘇醒時(shí)間比較

3 討 論

氯胺酮因其鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、起效快，多年來(lái)在小兒麻醉中廣泛應(yīng)用。但氯胺酮興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓升高、心率增快。單獨(dú)使用可控性差，用量稍大時(shí)易出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸暫停；用量不足時(shí)易發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)而影響手術(shù)的進(jìn)行；長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用可導(dǎo)致蘇醒延遲。因此，本實(shí)驗(yàn)擬觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查中的臨床效果及安全性，為小兒門(mén)診手術(shù)麻醉提供更為安全有效的方法。

瑞芬太尼是新一代快速、強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它的突出特點(diǎn)是可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，在體內(nèi)半衰期短，其代謝產(chǎn)物無(wú)蓄積作用。據(jù)報(bào)道在2～12歲的兒童，瑞芬太尼的藥物代謝與成人是一致的。而在新生兒和嬰幼兒中，瑞芬太尼不同于其它阿片類藥物，清除率更快[3]。丙泊酚具有起效迅速，蘇醒快而且完全，減少術(shù)后譫妄，降低術(shù)后惡心、嘔吐率等優(yōu)點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)選擇兩種快速、短效的靜脈麻醉藥進(jìn)行復(fù)合麻醉，結(jié)果顯示：瑞芬太尼組蘇醒迅速、完全，術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低，蘇醒時(shí)間比K組顯著縮短。說(shuō)明兩種藥物復(fù)合使用，較復(fù)合氯胺酮有一定的優(yōu)越性。但需注意的是，瑞芬太尼組呼吸抑制發(fā)生率較高。原因是瑞芬太尼具有芬太尼類藥物的共同特性：鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、低血壓、肌肉強(qiáng)直等。所以，我們應(yīng)該預(yù)防性使用阿托品，并且減慢注藥速度或避免大劑量單次靜脈推注，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查，具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉效果好、蘇醒迅速完全的優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的麻醉方法。

[1] Burkle H,Dunbar S,Van Aken H.Remifentanil : a novel,shortacting,mu-opioid[J].Anesth Analg,1996,83(3): 646-651.

[2] Glass PS,Hardman D,Kamiyama Y,et al.Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid:remifentanil[J].Anesth Analg,1993,77(5):1031-1040.

[3] Ross AK,Davis PJ,Dear GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anest hetized pediat ric patient s undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg,2001,93(6):1393-1401.