張俊枝 王文平

(山西省臨汾市婦幼保健院，山西 臨汾041000)

頭位難產(chǎn)即頭位分娩過(guò)程中發(fā)生的難產(chǎn)，通常由于產(chǎn)道因素、胎兒因素、產(chǎn)力等異常所致。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]頭位難產(chǎn)發(fā)生率有上升趨勢(shì)，如不給予及時(shí)診治，將有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒生命危險(xiǎn)[2]，故筆者回顧總結(jié)了山西省臨汾市婦幼保健院2009年2月至2011年3月收治的89例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦臨床診治資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本觀察病例共89例，年齡22～41歲，平均（30.6±5.1）歲；孕周38～41+6周，其中初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；胎兒中為巨大兒者14例，出現(xiàn)胎兒窘迫者18例，有臍帶繞頸者15例，有臍帶脫垂者5例，為前置胎盤(pán)者8例，有先兆子宮破裂者5例，出現(xiàn)宮縮乏力者24例。89例產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)中以胎頭位置異常為多見(jiàn)，共52例，占58.4%，包括枕橫位23例（44.2%），枕后位24例（46.2%），額位2例（3.8%），頦后位3例（5.8%）。

1.2 方 法

89例中明顯頭盆不稱者25例，包括骨盆狹窄11例，雙頂徑過(guò)大（在10cm以上）14例，均給予剖宮產(chǎn)分娩。其余64例產(chǎn)婦均充分試產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，定量資料組間比較采用方差分析，定性資料組間比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式

89例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦經(jīng)自然分娩者28例，占31.5%；經(jīng)陰道助產(chǎn)者32例，占36.0%；經(jīng)剖宮產(chǎn)者29例，占32.5%。

2.2 不同分娩方式對(duì)母嬰影響

從表1可以看出，自然分娩者難產(chǎn)分娩時(shí)平均出血量最少，陰道助產(chǎn)次之，出血量最多者為剖宮產(chǎn)。而新生兒Apgar評(píng)分則剖宮產(chǎn)者最低，其次為陰道助產(chǎn)，自然分娩者最高。不同分娩方式平均出血量、Apgar評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。此外，自然分娩的28例產(chǎn)婦中無(wú)一例出血量在800mL以上，而陰道助產(chǎn)分娩者占18.8%（6/32），剖宮產(chǎn)分娩者則有69.0%（20/29）之多，三組出血量在800mL以上者發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同分娩方式對(duì)母嬰影響

3 討 論

3.1 頭位難產(chǎn)定義及常見(jiàn)類(lèi)型

頭位難產(chǎn)即胎兒頭先露且因胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道異常等所致難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)一經(jīng)發(fā)生如不及時(shí)診治，將可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒生命危險(xiǎn)[3]。根據(jù)頭位難產(chǎn)定義通?？蓪⑵浞譃槿N類(lèi)型，即：胎兒性頭位難產(chǎn)、產(chǎn)力異常性頭位難產(chǎn)及產(chǎn)道異常性頭位難產(chǎn)。胎兒性頭位難產(chǎn)以胎兒頭部位置異常多見(jiàn)，如本研究中89例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦胎頭位置異常者共52例，占58.4%之多，且主要為枕橫位、枕后位異常。其次為巨大兒、胎兒畸形等發(fā)育異常。產(chǎn)力異常性頭位難產(chǎn)通常主要由產(chǎn)婦精神因素如緊張過(guò)度、疲勞、焦慮等所致，表現(xiàn)為原發(fā)性宮縮乏力，而繼發(fā)性乏力多數(shù)與胎兒頭部下降受到梗阻有關(guān)[4]，在本研究中試產(chǎn)產(chǎn)婦64例中即有26例患者發(fā)生繼發(fā)性乏力而致難產(chǎn)。產(chǎn)道異常性頭位難產(chǎn)通常根據(jù)產(chǎn)道類(lèi)型而分為骨性產(chǎn)道異常、軟產(chǎn)道異常，其中以骨性產(chǎn)道異常多見(jiàn)，表現(xiàn)為骨盆狹窄、骨盆畸形等。本組主要有11例患者有骨盆狹窄而致頭位難產(chǎn)。胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道三因素通常相互關(guān)聯(lián)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察并適時(shí)干預(yù)才能確保孕婦順利分娩。

3.2 頭位難產(chǎn)診斷

分娩前必須充分了解產(chǎn)婦病史，如產(chǎn)婦年齡、身高、妊娠周數(shù)、產(chǎn)前檢查、既往分娩情況、手術(shù)史及難產(chǎn)史等，并根據(jù)其產(chǎn)前檢查情況初步判斷產(chǎn)婦有無(wú)難產(chǎn)可能及胎兒大小等。同時(shí)密切觀察產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度、宮縮持續(xù)及間歇時(shí)間、胎心率基線等，了解產(chǎn)婦宮縮和胎兒宮內(nèi)情況以早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等。產(chǎn)前尤其應(yīng)充分了解產(chǎn)婦宮頸情況，包括宮口大小、宮頸厚度、胎頭下降速度及胎膜破裂與否等，以進(jìn)一步了解胎方位等。在分娩產(chǎn)程中尤其應(yīng)重視陰道檢查，陰道檢查是辨識(shí)頭位難產(chǎn)的最重要方法[5]，當(dāng)產(chǎn)婦早期產(chǎn)程圖出現(xiàn)異常時(shí)即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行陰道檢查以協(xié)助判斷有無(wú)頭位難產(chǎn)可能，并在產(chǎn)婦試產(chǎn)一段時(shí)間后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或無(wú)任何進(jìn)展，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陰道檢查以確定產(chǎn)婦分娩方式等。

3.3 頭位難產(chǎn)處理

除明顯頭盆不稱如骨盆狹窄、雙頂徑過(guò)大產(chǎn)婦給予剖宮產(chǎn)分娩外，其余產(chǎn)婦均進(jìn)行充分試產(chǎn)。由于頭位難產(chǎn)分娩產(chǎn)程較長(zhǎng)，分娩中需動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎兒因素以進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和處理。在本研究中，89例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦達(dá)86例，占96.6%，其通常有恐懼、焦慮、緊張等心理，故分娩中應(yīng)做好產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)以消除產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，必要時(shí)甚至可以給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜藥物以幫助其消除恐懼等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦處于左側(cè)臥位，以改善胎兒血液循環(huán)。產(chǎn)婦進(jìn)入分娩活躍期后，如產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)，需立刻進(jìn)行陰道檢查，以確定胎頭位置并及時(shí)糾正。術(shù)者在旋轉(zhuǎn)胎頭糾正位置時(shí)需進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，如胎兒心率減慢則可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，應(yīng)停止旋轉(zhuǎn)并根據(jù)產(chǎn)婦難產(chǎn)原因及時(shí)采取不同分娩方式，如陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等。在本研究中筆者觀察了不同分娩方式對(duì)母嬰的影響，觀察發(fā)現(xiàn)分娩中平均出血量以自然分娩者最少，陰道助產(chǎn)次之、剖宮產(chǎn)最多。而新生兒Apgar評(píng)分則以剖宮產(chǎn)最低，自然分娩者最高，不同分娩方式間出血量、Apgar評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.01）。故針對(duì)產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)原因選擇合適的分娩方式對(duì)確保母嬰安全具有重要意義。

3.4 頭位難產(chǎn)預(yù)防

從本研究看，頭位難產(chǎn)中以胎頭位置異常多見(jiàn)，及時(shí)糾正胎頭位置對(duì)預(yù)防頭位難產(chǎn)、確保母嬰安全具有重要預(yù)防意義。同時(shí)由于孕后期飲食控制不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、胎兒體質(zhì)量增加而引起的巨大兒性難產(chǎn)也日益增多[6]，故應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)孕婦尤其是孕晚期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)以降低巨大兒發(fā)生率。

[1] 李桂明,穆君.淺談?lì)^位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,6(15):217-219.

[2] 安雪梅,葛明.180例頭位難產(chǎn)分析[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(4):471-472.

[3] 石秀麗,吳鳳蓮.頭位難產(chǎn)256例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(25):3639-3670.

[4] 劉嵐.頭位難產(chǎn)48例的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(28):46-47.

[5] 司翠榮,李金標(biāo).頭位難產(chǎn)120例臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(7):32-33.

[6] 李中元,張靜.頭位難產(chǎn)216例臨床分析[J].工企醫(yī)刊,2010,23(3):38-39.