張 穎

(北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院內(nèi)科，北京 100078)

在過去10年中，終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率以大約每年9%的速度增長，而因高血壓引起的新患者占28%[1]。高血壓持續(xù)5～10年即可引起腎臟小動脈硬化，進而繼發(fā)腎實質(zhì)缺血性損害，致良性小動脈性腎硬化癥，最后發(fā)展為腎功能不全(CRF)，逐漸進入終末期，需要維持透析或腎移植治療。因此，注意高血壓早期腎損害患者的篩查以及研發(fā)有腎臟保護作用的藥物為當務(wù)之急。中醫(yī)藥治療本病有潛在優(yōu)勢，具有療效持久、副作用少、作用靶點廣泛等優(yōu)點，在臨床治療中占有重要地位。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京鐵營醫(yī)院在2009年10月至2011年1月原發(fā)性高血壓病腎損害60例患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 原發(fā)性高血壓病的診斷標準 高血壓病診斷標準依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國高血壓聯(lián)盟發(fā)布的《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)[2]。

1.2.2 高血壓病早期腎功能損害診斷標準研究表明，尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白尿(mAIB)、尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖甘酶(NAG)是高血壓病早期腎損害的敏感診斷及治療指標，且聯(lián)合檢測能提高檢測陽性率[3-6]。本研究以上述指標聯(lián)合檢測作為評價高血壓病早期腎損害標準，超出正常值上限視為存在高血壓病早期腎損害。

1.3 排除標準

①原發(fā)性高血壓病屬3級的患者;②各種繼發(fā)性高血壓患者;③糖尿病腎病患者;④合并心力衰竭、嚴重心律失常、急性腦血管病、急性心肌梗死患者;⑤肝腎功能嚴重障礙及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者;⑥治療前不能停用其他降壓藥1周以上者。

1.4 治療方法

入選前均先停降壓藥物1周或至少5個半衰期，試驗期間不得使用其他的降壓藥物以及可能對腎臟起保護作用的藥物。將入選病例隨機分為治療組和對照組各30例。試驗組使用通心絡(luò)3粒tid和代文(纈沙坦)160mg qd;對照組使用纈沙坦160mg qd，8周為1個療程。

治療1周后降壓療效不滿意者，加服氫氯塞嗪12.5mg qd，有效者觀察至結(jié)束。2周后無效者，加服β受體阻滯劑倍他樂克25mg bid，血壓達標觀察至結(jié)束;若在用藥期間血壓未能有效控制，出現(xiàn)SBP≥180mmHg或者 DBP≥110mmHg的情況，可按西醫(yī)常規(guī)治療處理，出現(xiàn)在試驗開始2周內(nèi)作為剔除病例，2周以后的作為無效病例。

1.5 觀察項目及方法

觀察并記錄治療前 3d及給藥后第 7、14、28、42、56天血壓和心率。治療前1d均測定尿 NAG、β2-MG、mAlb、24h尿蛋白定量、血 β2-MG 以及血肌酐。8周后用同樣時間及方法測上述指標。根據(jù)公式，測算出肌酐清除率。治療前后進行血、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等安全性指標檢測。

1.6 降壓達標率判斷

以治療2、4和8周末的坐位SBP和DBP為準。血壓＜140/90mmHg，SBP與 DBP均應低于上述數(shù)值，視為達標。

1.7 中止試驗標準

①試驗未結(jié)束而出現(xiàn)過敏反應或嚴重不良反應者;超過2/3療程者應統(tǒng)計療效;②試驗期間病人病情持續(xù)惡化并有可能發(fā)生危險事件者;③患者在試驗期間不愿繼續(xù)試驗者，

1.8 統(tǒng)計學方法

所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫編輯與統(tǒng)計分析。根據(jù)觀測指標和數(shù)據(jù)的不同，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者在性別、年齡、高血壓病史、高血壓分級、高血壓危險度分層方面經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組無顯著性差異，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血壓變化

2組患者 SBP、DBP治療后均比治療前有所下降(P＜0.05)，且有統(tǒng)計學意義。但2組血壓之間沒有統(tǒng)計意義差異，說明兩者降壓療效相同。

表1 2組患者治療前后血壓的變化

2.3 2組患者對早期腎損害指標的影響

2組患者治療前后早期腎損害的3項指標T檢驗顯示，尿早期腎損害的3項指標均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，統(tǒng)計學上有非常顯著性意義。治療組與對照組比較，治療組效果明顯好于對照組(P＜0.01)，且同樣具有非常顯著性意義，說明治療組和對照組均可以治療高血壓早期腎損害，治療組比對照組更有效。

表3 2組患者治療前后早期腎損害指標的比較

2.4 2組患者對其他腎功能指標的影響

2組患者治療前后的其他腎功能指標T檢驗顯示，24h尿蛋白定量、血 β2-MG均有所下降，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);24h尿蛋白定量、CCr治療組較對照組療效好，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);血β2-MG治療組和對照組療效相同，可能與經(jīng)過治療以后均在正常值范圍內(nèi)有關(guān)。

表4 2組患者其他腎功能指標的影響

3 討論

在高血壓患者已有腎功能損害的較早期階段，腎臟一般沒有明顯的結(jié)構(gòu)和功能改變，幾乎沒有或極少有臨床癥狀和體征。尿素氮和肌酐在早期不能反映腎小球的濾過功能，用常規(guī)的檢測方法難以較早判斷腎臟損害情況。由于原發(fā)性高血壓病進程中腎小管、腎小球受到不同程度的損害，尿微量蛋白的檢測可作為早期診斷的敏感指標[7]。尿微量蛋白包括尿微量白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等。纈沙坦屬于口服的血管緊張素II受體拮抗劑，它對 AT1有高度選擇性，對腎臟的保護作用在于阻斷腎臟 RAS、改善腎內(nèi)環(huán)境、擴張出球小動脈、降低腎小球囊內(nèi)壓，從而阻斷高血壓導致腎動脈硬化的發(fā)展，使腎小球毛細血管本身壓力降低，腎小球基底膜恢復正常通透性。

通心絡(luò)根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論研制，含全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、冰片、人參，具有降脂、抗凝、抗血小板生成和聚集、增強纖溶活性作用，同時還具有改善內(nèi)皮功能、擴張血管等功能。臨床藥理研究表明，人參對大鼠腎損害的保護作用可能與增強腎小管管腔的內(nèi)皮反應性和脂質(zhì)過氧化作用有關(guān)[8]。水蛭能阻止纖維蛋白原凝固和凝血酶催化的進一步血凝反應[9]，還可以提高血漿白蛋白，降低血脂，減少腎炎患者血纖維蛋白原、血小板聚集率和尿NAG酶，緩解凝血系統(tǒng)參與的腎臟局部炎癥反應對腎組織的損傷作用，同時抑制腎炎發(fā)展和減少蛋白尿[10]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后與治療前相比，尿早期腎損害 3項指標包括尿 mAlb、β2-MG、NAG以及24h尿蛋定量、血 β2-MG均有顯著下降(P＜0.01)，治療組的各項指標與對照組相比下降更明顯(P＜0.01)，肌酐清除率有所回升，治療組與對照組相比上升更加明顯，說明西藥纈沙坦正如大量試驗已證明的那樣具有腎臟保護的作用。而治療組療效優(yōu)于對照組，說明通心絡(luò)具有良好的改善高血壓腎損害的作用，對高血壓病腎損害療效確切。

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