安建華

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等，是導(dǎo)致卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素之一。因此，盡早對(duì)其干預(yù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以改善吞咽功能，從而減少其并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病的整體康復(fù)。對(duì)2005年4月至2008年2月我科收治的120例腦卒中并吞咽困難住院患者進(jìn)行回顧性研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均經(jīng)頭顱MRI和/或CT檢查證實(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重的意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行吞咽障礙評(píng)定者。吞咽障礙程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):參照洼田氏飲水研究法按如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［3］:Ⅰ級(jí)(優(yōu))能1次飲完30 ml常溫水，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅱ級(jí)(良)分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅲ級(jí)(中):能2次飲完但有嗆咳。Ⅳ級(jí)(可):即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳。Ⅴ級(jí)(差):屢屢嗆咳，難以全部飲完。此120例均為飲水研究Ⅲ級(jí)以上。樣本隨機(jī)分為2組，研究組60例，男34例，女26例;平均年齡60.7歲;其中腦出血15例，腦梗死45例;對(duì)照組60例，男36例，女24例;平均年齡61.5歲;其中腦出血18例，腦梗死42例?；颊叩耐萄世щy程度經(jīng)飲水研究評(píng)價(jià)，其中研究組Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)10例。對(duì)照組Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)11例。對(duì)照組:給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。研究組:常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定48 h后配合綜合性康復(fù)訓(xùn)練。2組在性別比、年齡、吞咽困難程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理干預(yù):高年資、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師須做好患者及家屬的思想工作，指出通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練疾病是可以治愈的，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心。進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)護(hù)士全程陪同，實(shí)行“一對(duì)一”訓(xùn)練，推行人性化、個(gè)性化服務(wù)。護(hù)士要及時(shí)了解患者的心理狀況及發(fā)展動(dòng)態(tài)，消除其顧慮，保持情緒穩(wěn)定，熱情樂(lè)觀，積極配合功能訓(xùn)練。護(hù)士向患者和家屬詳細(xì)解釋吞咽功能的基本原理、進(jìn)食目的、進(jìn)食與療效的關(guān)系，使之配合訓(xùn)練治療，鼓勵(lì)患者盡量按護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練，使之達(dá)到治療目的。在訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，根據(jù)康復(fù)的效果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練:對(duì)攝食吞咽困難的各個(gè)部位進(jìn)行訓(xùn)練可明顯增加協(xié)調(diào)能力。①發(fā)音運(yùn)動(dòng):先清潔口腔，然后進(jìn)行發(fā)音運(yùn)動(dòng);②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng):先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互扣及咀嚼10次，分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5 min;③頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng):囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮隨呼吸輕輕吐出，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次反復(fù)5次;④吞咽動(dòng)作:對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，3次/d。進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后，方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1.2.3 攝食訓(xùn)練［4］:患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。備好吸引器、氧氣、急救藥品，創(chuàng)造一個(gè)安靜整潔的進(jìn)餐環(huán)境，使患者注意力集中。首先注意選擇適于患者進(jìn)食的體位，食物的形態(tài)及進(jìn)食的量，進(jìn)食前后須認(rèn)真清潔口腔。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:吞咽困難癥狀明顯改善，飲水研究提高2級(jí)，進(jìn)食量明顯增加，進(jìn)食時(shí)間明顯縮短。有效:吞咽困難有所改善，飲水研究提高1級(jí)，進(jìn)食量增加，進(jìn)食時(shí)間縮短。無(wú)效:吞咽功能無(wú)改善，喝水嗆咳，須鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組訓(xùn)練后吞咽困難改善研究組康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組訓(xùn)練后吞咽困難改善程度比較 n=60，例

3 討論

腦卒中是吞咽困難最常見(jiàn)的原因［5］。卒中發(fā)生后，通過(guò)突觸調(diào)整和功能重組機(jī)制，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元再生［6］，從而產(chǎn)生功能代償作用。卒中早期是功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練即是通過(guò)提高神經(jīng)興奮性、激活不活躍突觸，進(jìn)而形成新的傳導(dǎo)通路、殘留部分功能重組，以代償失去的功能［7］，從而達(dá)到功能恢復(fù)的目的。而良好的情緒和心理狀態(tài)，有助于解除神經(jīng)抑制、使神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)和提高依從性，能明顯提高治療效果［8］。本研究中，通過(guò)有目的、按程序訓(xùn)練研究組患者的吞咽肌，提高了其相應(yīng)神經(jīng)的興奮性，與對(duì)照組比較，吞咽功能恢復(fù)明顯，達(dá)到了功能代償?shù)哪康摹?/p>

總之，對(duì)腦卒中并吞咽困難的患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，配合心理護(hù)理，可明顯提高患者的吞咽功能。

1 周維金.吞咽障礙康復(fù)治療的基本方法.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8:584-585.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379-380.

3 周天健主編.康復(fù)技術(shù)全書(shū).第1版.北京:北京出版社，1985.59.

4 大西幸子，孫啟良主編.攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù).第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2000.43.

5 劉少妮.綜合康復(fù)訓(xùn)練用于促進(jìn)腦卒中患者疾病康復(fù)效果觀察.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:65-67.

6 朱鏞連.腦的可塑性與功能再組.中華內(nèi)科雜志，2000，30:567-568.

7 劉麗芳，王麗芳，張重梅，等.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理.河北醫(yī)藥，2011，33:631-632.

8 李潤(rùn)芳.神經(jīng)源性咽下困難誤診30例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4:1181.