武翠娥

在臨床實(shí)驗(yàn)室診斷工作中，一項(xiàng)重要內(nèi)容是細(xì)菌檢驗(yàn)［1］。該方法有助于對(duì)患者的感染性疾病進(jìn)行有效的診斷與治療，同時(shí)加強(qiáng)疾病傳播的預(yù)防與控制。近年來(lái)，臨床上細(xì)菌出現(xiàn)多重耐藥性，使得患者感染的治療日益困難［2］。因此，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌的檢驗(yàn)應(yīng)具有很高的檢出率和準(zhǔn)確率，并且能夠及時(shí)地分析出藥敏結(jié)果，這對(duì)于快速診斷患者的病情，及時(shí)作出治療計(jì)劃至關(guān)重要［3］。但在實(shí)際工作中，尤其是基層醫(yī)院?jiǎn)挝唬?jīng)常會(huì)存在設(shè)備簡(jiǎn)陋、人員認(rèn)識(shí)不足或者責(zé)任心不強(qiáng)的現(xiàn)象，因此會(huì)發(fā)生檢驗(yàn)失誤。本研究對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)的失誤情況進(jìn)行總結(jié)和分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年1至6月發(fā)生細(xì)菌檢驗(yàn)失誤病例1256份進(jìn)行總結(jié)歸納，并根據(jù)檢驗(yàn)失誤出現(xiàn)的原因進(jìn)行歸類，主要包括:標(biāo)本的采取，包括采取標(biāo)本的時(shí)機(jī)是否恰當(dāng)，方法是否準(zhǔn)確;標(biāo)本的運(yùn)送，包括標(biāo)本運(yùn)送方式及保存是否正確;細(xì)菌的分離培養(yǎng)技術(shù)方法是否規(guī)范和鑒定手段是否精確等四方面。根據(jù)檢驗(yàn)失誤情況，制定科學(xué)的整改計(jì)劃，在現(xiàn)有條件和人員基礎(chǔ)上，將整個(gè)細(xì)菌檢驗(yàn)的過(guò)程規(guī)范化，將規(guī)范化以后2009年7月至12月發(fā)生的細(xì)菌檢驗(yàn)失誤情況與原來(lái)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，以提高細(xì)菌性傳染病的診斷效率。

1.2 方法 整改措施主要包括以下方面內(nèi)容:(1)加強(qiáng)細(xì)菌檢驗(yàn)部門與臨床科室之間的聯(lián)系，定期聽(tīng)取臨床科室意見(jiàn)及業(yè)務(wù)上存在的問(wèn)題，同時(shí)加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)部門的了解;(2)開(kāi)展業(yè)務(wù)講座，使檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)有更深層次的掌握，包括各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的范圍、誤差來(lái)源及標(biāo)本的操作方法等;(3)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，制定操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，針對(duì)細(xì)菌檢驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，制定規(guī)范、科學(xué)的操作規(guī)程，使各項(xiàng)檢驗(yàn)工作正規(guī)化、科學(xué)化、規(guī)范化;(4)建立醫(yī)療質(zhì)量反饋系統(tǒng)，對(duì)以往的治療信息進(jìn)行收集、總結(jié)和歸納，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析可能的原因，并給予解決。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、細(xì)菌的檢驗(yàn)效果進(jìn)行評(píng)估，有針對(duì)性地完善管理內(nèi)容和調(diào)整管理對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實(shí)行整改之前，半年內(nèi)發(fā)生細(xì)菌檢驗(yàn)失誤例數(shù)為1256例，其中標(biāo)本采取階段320例(26.3%)，標(biāo)本運(yùn)送 442例(32.6%)，分離培養(yǎng)技術(shù)方法82例(7.4%)，鑒定手段412例(33.7%);在整改以后，細(xì)菌檢驗(yàn)失誤發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)，僅為274例，其中標(biāo)本采取72例(29.1%)，標(biāo)本運(yùn)送67例(25.8%)，分離培養(yǎng)技術(shù)方法6例(3.2%)，鑒定手段109例(41.9%)。見(jiàn)表 1。

表1 實(shí)施整改前后細(xì)菌檢驗(yàn)失誤情況比較 例(%)

3 討論

細(xì)菌的檢驗(yàn)結(jié)果受很多因素的影響，在日常工作中應(yīng)該對(duì)標(biāo)本采集、保存和運(yùn)送、操作、質(zhì)控等方面重視，為臨床提供準(zhǔn)確、有效的檢驗(yàn)結(jié)果［4］。研究表明，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)工作認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其影響力不甚了解，容易在主觀上不夠重視，造成細(xì)菌檢驗(yàn)工作的最薄弱環(huán)節(jié)。為了提高細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效率，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)和完善。

3.1 沒(méi)有應(yīng)用正確的標(biāo)本采集和處理方法。在細(xì)菌提取過(guò)程中，正確的采集和處理標(biāo)本是提取工作成功與否的決定因素，需要給予足夠的重視。如果標(biāo)本的采集是在患者沒(méi)有使用抗生素之前或者在其停藥期間，那么就會(huì)直接導(dǎo)致致病菌的檢出率偏低，甚至不能培養(yǎng)出細(xì)菌。究其根本原因，應(yīng)該是臨床醫(yī)師或操作人員對(duì)細(xì)菌的培養(yǎng)步驟不熟或者重視程度不夠造成的，即遇到感染的患者，立刻采取二聯(lián)、三聯(lián)抗生素聯(lián)合應(yīng)用的措施，直到療效不夠理想時(shí)，才應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);檢驗(yàn)人員未嚴(yán)格地進(jìn)行無(wú)菌操作。在采集尿液和血液樣本時(shí)，無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致樣本受到污染，從而致使細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不理想，鑒定和判斷過(guò)程存在困難，造成檢驗(yàn)的藥敏結(jié)果用來(lái)指導(dǎo)臨床用藥時(shí)，治療效果不理想;標(biāo)本處理措施不規(guī)范。部分標(biāo)本采集后應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)處理后再進(jìn)行接種，例如:痰液樣本的培養(yǎng)步驟是先用無(wú)菌鹽水漂洗，然后搗碎，取碎痰渣進(jìn)行培養(yǎng)有助于提高檢驗(yàn)的陽(yáng)性率。否則，易造成培養(yǎng)出的細(xì)菌為口腔正常菌群。另外，清亮的尿液樣本，傷口沖洗液標(biāo)本等，需要先經(jīng)過(guò)離心取沉渣進(jìn)行培養(yǎng)，只有這樣，才可以有效提高檢驗(yàn)的陽(yáng)性率。如果未經(jīng)任何處理便接種，培養(yǎng)出的菌落不僅少，而且容易被誤認(rèn)為是污染菌而被放棄。對(duì)于少量的膿性分泌物標(biāo)本，工作人員應(yīng)用潮濕的棉簽取樣，避免標(biāo)本在運(yùn)送途中干燥，從而降低培養(yǎng)菌檢測(cè)的陽(yáng)性率［5］。如果標(biāo)本為膿性的胸腔積液，則需考慮是否有厭氧菌感染，在常規(guī)培養(yǎng)過(guò)程中不能長(zhǎng)出細(xì)菌，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員在接種的同時(shí)，需進(jìn)行革蘭染色，如果培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性率，則要把革蘭染色的檢測(cè)結(jié)果上報(bào)，可作為臨床醫(yī)生的用藥方向的參考。

3.2 忽視細(xì)菌檢驗(yàn)申請(qǐng)單。通常情況下，細(xì)菌檢驗(yàn)申請(qǐng)單會(huì)詳細(xì)注明標(biāo)本的來(lái)源和送檢目的等。檢驗(yàn)人員需要給予足夠的重視，才能準(zhǔn)確地檢測(cè)出目標(biāo)病原菌，可以少走彎路，提高診斷效率［6］。例如:檢驗(yàn)人員忽略送檢申請(qǐng)單，標(biāo)本為胸腔積液，但是僅將其做一般的培養(yǎng)，而忽略革蘭染色步驟，這樣會(huì)導(dǎo)致漏檢厭氧菌，直接造成檢驗(yàn)失誤。

3.3 適宜培養(yǎng)基的選擇。在培養(yǎng)細(xì)菌過(guò)程中，培養(yǎng)基的選擇是否適宜是關(guān)系到分離目的菌的結(jié)果的重要步驟，因此，所有細(xì)菌檢驗(yàn)工作人員都應(yīng)對(duì)常見(jiàn)的致病菌有深刻認(rèn)識(shí)，包括其生長(zhǎng)條件、鑒別特點(diǎn)等。例如尿道分泌物的培養(yǎng)，不僅需要接種血平板，而且還要加種巧克力平板防止部分苛養(yǎng)菌漏檢。對(duì)于痰液標(biāo)本，培養(yǎng)還需要加種麥康凱，抑制止痰液中的雜菌，從而促進(jìn)革蘭陰性桿菌的生長(zhǎng)［7］。

3.4 未能準(zhǔn)確區(qū)別污染菌。在細(xì)菌檢驗(yàn)過(guò)程中，未能準(zhǔn)確區(qū)別污染菌很容易造成細(xì)菌檢驗(yàn)的失誤。污染菌的存在會(huì)引起培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性，因此在培養(yǎng)基的制作與標(biāo)本接種的過(guò)程之中，需要嚴(yán)格地進(jìn)行無(wú)菌操作，制作好的培養(yǎng)基，需要隨機(jī)抽樣進(jìn)行培養(yǎng)，檢驗(yàn)其是否收到污染，若長(zhǎng)菌，則不能再用［8］。根據(jù)菌落是否在劃線上來(lái)識(shí)別污染菌是一種有效的鑒定辦法，此外，看細(xì)菌的生長(zhǎng)趨勢(shì)是判斷污染菌的另一個(gè)途徑。

3.5 沒(méi)有給細(xì)菌提供最佳生長(zhǎng)環(huán)境。細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)需要一定的生長(zhǎng)環(huán)境，一般需要5% ～10%的二氧化碳，然而很多醫(yī)院不能提供二氧化碳培養(yǎng)箱，如果在檢驗(yàn)過(guò)程中直接將接種好的平板放于普通孵箱中，容易造成細(xì)菌的長(zhǎng)勢(shì)不好，甚至于根本不長(zhǎng)。

3.6 工作人員認(rèn)識(shí)不足，致使部分致病菌漏檢。痰液標(biāo)本里通常細(xì)菌很雜，工作人員如果經(jīng)驗(yàn)或認(rèn)識(shí)不足，常造成部分致病菌的漏檢［9］。在痰液標(biāo)本培養(yǎng)過(guò)程中經(jīng)常忽略流感嗜血桿菌，同時(shí)粘滑口腔球菌常被誤認(rèn)為是微球菌，該球菌具有很強(qiáng)的致病力，應(yīng)該引起檢驗(yàn)工作人員足夠的重視。

3.7 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)出現(xiàn)失誤。在培養(yǎng)出致病菌以后，菌種的鑒定需要按照規(guī)范的途徑進(jìn)行。革蘭陰性桿菌必須通過(guò)染色、氧化酶等試驗(yàn)才能初步定為腸桿菌科、非發(fā)酵菌或弧菌科等，即使是全自動(dòng)微生物鑒定儀也必須遵循這條線路。如果這些程序被忽略，則以菌科的編碼管或鑒定卡進(jìn)行非發(fā)酵菌的鑒定會(huì)導(dǎo)致失敗［10］。

細(xì)菌的檢驗(yàn)工作難度較大，耗時(shí)在開(kāi)展過(guò)程中，可能會(huì)遇到新菌株或者新問(wèn)題。因此需要基層工作人員不斷加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)方面理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，培養(yǎng)高度責(zé)任心，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和積累知識(shí)。這樣，才能準(zhǔn)確作出診斷，及時(shí)控制感染。

1 康珊熙，劉錫忠主編.微生物學(xué)及微生物學(xué)檢驗(yàn).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.137.

2 潘立，張芳，連西蘭.實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果分析.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2004，14:84-85.

3 徐英春.臨床細(xì)菌學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27:124-126.

4 馬筱玲，李桂琴.尿培養(yǎng)操作規(guī)范.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28:1087-1089.

5 李仲興主編.診斷細(xì)菌學(xué).第1版.廣州:黃河文化出版社，1992.454.

6 張鳳梅.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性分析.國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2005，26:744-745.

7 王勇，李忠波.細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制.中國(guó)公共衛(wèi)生，2002，18:1167-1168.

8 張卓然主編.臨床細(xì)菌學(xué)和細(xì)菌檢驗(yàn).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.468.

9 劉澤春.基層衛(wèi)生微生物檢查質(zhì)量控制.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2000，10:622.

10 黃永存.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2008，14:28-29.