鄭芳

患者，男，30歲，主因間斷胸痛1年，再發(fā)1 d，加重3 h入院?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)鈍痛，伴左肩，左上臂疼痛，一直服中藥治療。1 d前睡眠過程中出現(xiàn)心前區(qū)鈍痛，伴左肩、左上臂疼痛，含服硝酸甘油0.5 mg后約2～3 min疼痛緩解，逐漸入睡。今晨醒后仍覺胸部不適，但無明顯胸痛及肩背痛，未予注意。3 h前患者再次出現(xiàn)胸痛，就診于我院途中自覺疼痛加劇，含服硝酸甘油0.5 mg未緩解，并出現(xiàn)全身出汗。我院急診心電圖:竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián) ST段低0.1～0.4 mV(見圖1)，心肌梗死三項(xiàng):肌酸激酶同工酶(CK-MB):2.1 ng/ml，肌紅蛋白(MYO):36.0 ng/ml，肌鈣蛋白(TNI):0.06 ng/ml，為進(jìn)一步診治收入我科。既往高膽固醇血癥1年，未規(guī)律服藥治療。其父親及姑姑均為高血壓、冠心病、高膽固醇血癥，現(xiàn)服用立普妥20 mg，血脂控制不理想，血膽固醇最高12 mmol/L。查體:血壓:140/90 mmHg，雙肺呼吸音清晰，心率85次/min，心律齊。初步診斷:1冠心病:急性冠狀動脈綜合癥，2高膽固醇血癥。入院后給與擴(kuò)冠及強(qiáng)化降脂、抗凝治療。入院后第2天晨胸痛緩解，心電圖ST段回升，心肌梗死三項(xiàng):CK-MB:＞80 ng/ml，MYO:139 ng/ml，TNI:10.8 ng/ml，考慮急性非ST段抬高性心肌梗死。入院后進(jìn)一步查免疫8項(xiàng)及風(fēng)濕5項(xiàng)未見異常，血脂:膽固醇(TC)11.16 mmol/L，三酰甘油2.06 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)9.40 mmol/L。雙上肢及下肢動脈多發(fā)點(diǎn)狀硬斑;頸動脈血管超聲:頸總及頸內(nèi)動脈多發(fā)硬斑。第3天行冠造檢查示:前降支閉塞，回旋支近端(90% ～95%)×15 mm狹窄，中遠(yuǎn)端內(nèi)膜不光滑，右冠開口狹窄60%，近端狹窄80% ×15 mm，遠(yuǎn)端(70% ～80%)×30 mm狹窄(見圖2、3)。于回旋支植入支架2枚。術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療，患者活動耐量明顯增加，未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，7 d后出院。討論 家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H)是一種常染色體顯性遺傳性疾病，雜合子和純合子都發(fā)病，又稱LDL受體病或高脂蛋白血癥Ⅱa型［1］。由基因突變引起者＜1%。人群總患病率為1‰左右。純合子型家族性高膽固醇血癥臨床上極其罕見，發(fā)生率僅為1/1000000。這類患者由于LDL受體缺乏，出生后不久，血清總膽固醇水平很高，一般在18.1～31.1 mmol/L。大多數(shù)患者在40歲以前就有嚴(yán)重而廣泛的動脈粥樣硬化，冠狀動脈、頸動脈、骼動脈、股動脈等都會受累，甚至患兒3歲時(shí)就死于心肌梗死。雜合子型家族性高膽固醇血癥臨床上并不少見。這類患者LDL受體數(shù)目僅為正常數(shù)目的一半，故其血清總膽固醇水平較正常人明顯升高，大部分患者血清總膽固醇水平最終可達(dá)9.1～12.9 mmol/L，伴有皮膚黃色瘤和肌位黃色瘤的發(fā)生?；颊叱＿^早發(fā)生冠心病，男性患者通常在40～50歲出現(xiàn)冠心病癥狀，而女性患者則大約比男性遲10年發(fā)生。

圖1 入院時(shí)心電圖:竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.4 mV

圖2 冠狀動脈造影:前降支閉塞回旋支近端狹窄

圖3 冠狀動脈造影，右冠狀動脈狹窄

文中患者具有以下特點(diǎn):(1)發(fā)病較年輕30歲;(2)有家族史，其父親、姑姑患有高膽固醇血癥;(3)全身大動脈多發(fā)硬斑;(4)冠狀動脈病變重:三支病變，重度彌漫狹窄。雖未進(jìn)行遺傳學(xué)基因檢查，但推斷其為雜合子型家族性高膽固醇血癥。

對于FH的治療主要包括飲食治療和藥物治療。低膽固醇、低脂肪、高碳水化合物的飲食方案有助于降低血漿TC和LDL-C的濃度。b-羥基-b-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑是治療FH的首選藥物。對嚴(yán)重的FH患者，尚需聯(lián)合用藥以增強(qiáng)降脂效果。美國全民膽固醇教育(National Cholesterol Education Program NCEP)成人治療專家組Ⅲ(ATPⅢ)提出應(yīng)以降低LDL-C為首要治療目標(biāo)［2］。其他的一些治療如肝移植及血漿置換治療也可降低血中的LDL-C水平，基因治療尚有待進(jìn)一步研究。本例患者在藥物降脂治療的同時(shí)，因心肌梗死行介入治療，術(shù)后癥狀緩解，但是未達(dá)到完全血管重建，前降支幾乎閉塞，右冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，是進(jìn)一步行內(nèi)科介入還是外科冠狀動脈搭橋治療，尚需進(jìn)一步探討及隨訪。

1 O’Hara MW，Swain AM.Rates and risk of postpartum depression:a meta analysis.Int Review Psychiatry，1996，8:37-54.

2 Exccutive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection，valuation，andtreatment of high blood cholesterol in adults Adult treatment panelⅢ.JAMA，2001，285:2486-2497.