陳汝文

咳嗽變異性哮喘(CVA)又名過(guò)敏性咳嗽或隱匿性咳嗽，是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的重要原因之一，研究報(bào)告顯示CVA占兒童慢性孤立性咳嗽的比例，國(guó)外為 17% ～40.1%［1，2］，國(guó)內(nèi)為34%［3］。由于CVA與哮喘(CA)之間存在共同的發(fā)病機(jī)制，有相當(dāng)部分的CVA患兒最終發(fā)展為哮喘，對(duì)其早期診斷和及時(shí)治療可避免氣道的進(jìn)一步損傷，從而降低典型哮喘的發(fā)病率。目前治療主要依靠吸入糖皮質(zhì)激素，但激素不能抑制所有的氣道炎癥，且其潛在的全身和局部不良反應(yīng)以及患兒未能掌握吸入技術(shù)而依從性差等原因，長(zhǎng)期應(yīng)用受到一定的限制。孟魯司特鈉是一個(gè)特異性強(qiáng)效白三烯受體拮抗劑，不僅能擴(kuò)張氣道，改善哮喘患者肺功能，而且還有抗炎作用，能降低氣道高反應(yīng)性，口服方便，本研究觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2009年12月我院兒科門診符合CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒80例，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男22例，女18例;年齡5～13歲，平均年齡7.9歲;病程1個(gè)月～1年;對(duì)照組40例，男21例，女19例;年齡5～12歲，平均年齡7.8歲;病程1個(gè)月～1年。2組性別比、年齡、身高、家族遺傳史及病情嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:治療組口服孟魯司特鈉及鹽酸丙卡特羅，孟魯司特鈉:6歲以下:4 mg;6歲以上:5 mg，每晚1次，療程6個(gè)月，鹽酸丙卡特羅(25 μg/片):每次 1.25 μg/kg，每 12 小時(shí) 1次，咳嗽時(shí)使用，咳嗽緩解后停用。對(duì)照組吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑:50/100 μg，2次/d，3個(gè)月后減為每天1次，總療程6個(gè)月。

1.2.2 觀察方法:填寫(xiě)每天登記表，記錄咳嗽緩解時(shí)間及每天藥物使用情況。第1、2、3、4周時(shí)復(fù)診，然后每月復(fù)診1次，用藥前及第1、3、6月時(shí)采用德國(guó)百瑞公司提供的簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定最大呼氣峰流速(PEF)，計(jì)算測(cè)定值占預(yù)計(jì)值的百分比(%)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒咳嗽緩解情況比較 2組患兒治療后1、2、3、4周咳嗽緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組咳嗽緩解率比較 n=40，例(%)

2.2 2組患兒治療后1、3、6個(gè)月測(cè)定PEF比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后測(cè)定PEF值比較n=40，%，

表2 2組治療前后測(cè)定PEF值比較n=40，%，

個(gè)月LTM組組別 治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 665±9 91±5 91±4 90±3 ICS組 66±9 90±5 89±5 91±5 t值＞0.10 ＞0.50 ＞0.10 ＞0.501.599 0.28 1.49 0.68 P值

3 討論

CVA是以咳嗽為惟一或主要癥狀的一種特殊類型的哮喘，兒童更多見(jiàn)，是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的重要原因之一，其典型癥狀是干咳或僅有少量痰液，在夜間、運(yùn)動(dòng)后或接觸變應(yīng)原后咳嗽更顯著［4］。診斷依據(jù)［5］:(1)咳嗽持續(xù) ＞4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主;(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20%;(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。

長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果顯示，有大部分的CVA患兒最終發(fā)展為哮喘，提示在CVA和CA之間可能存在共同的發(fā)病機(jī)制［4］。目前對(duì)CVA的診治指南一般都建議采用與CA相似的治療方法，根據(jù)治療效應(yīng)采取階梯治療的方法進(jìn)行治療強(qiáng)度的調(diào)整［4］。美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于CVA的臨床醫(yī)療準(zhǔn)則建議，對(duì)于CVA患者的初始治療應(yīng)采用吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的方案。然而，即使應(yīng)用中高劑量激素治療，部分患兒仍有癥狀，提示激素不能抑制所有的氣道炎癥，特別是體內(nèi)LTs的釋放;且長(zhǎng)時(shí)間吸入激素或增加劑量也帶來(lái)了潛在的全身不良反應(yīng)，尤其對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響［6］。此外，部分兒童由于吸入技術(shù)存在障礙以及家長(zhǎng)對(duì)激素的抵觸等原因使吸入激素的療效受到影響。故近年來(lái)抗炎性介質(zhì)藥物的研究逐漸成為哮喘的治療熱點(diǎn)。

動(dòng)物研究顯示，白三烯在CVA中起了很重要的作用，是CVA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要炎性介質(zhì)之一，對(duì)支氣管平滑肌收縮作用是組胺的1000倍，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是所研究的促黏液分泌的最活躍的介質(zhì)之一。白三烯受體拮抗劑能有效控制CVA患者的咳嗽癥狀，降低其咳嗽受體的敏感性。

孟魯司特鈉是一種強(qiáng)效的選擇性的白三烯受體拮抗劑，是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，具有一定的支氣管舒張作用及抗氣道炎癥作用，它能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及支氣管痙攣，能減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，能抑制氣道高反應(yīng)性。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素并不影響氣道半胱氨酰白三烯的產(chǎn)生，不能阻斷半胱氨酰白三烯介導(dǎo)的氣道炎癥的途徑。孟魯司特鈉作用迅速，且治療效果能維持穩(wěn)定，其最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便，為口服藥物，每晚睡前咀嚼服用，水果味道，患兒易于接受，依從性好。本研究顯示ICS和LTM均能有效控制CVA患兒的咳嗽癥狀，改善患兒的肺功能，兩者間止咳天數(shù)沒(méi)有顯著差別，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，考慮到兒童較難正確掌握吸入激素的方法，并且長(zhǎng)期吸入激素對(duì)許多家長(zhǎng)而言難以接受，特別是對(duì)于無(wú)喘息癥狀的CVA患者。

然而本研究只是對(duì)兩者近期的療效進(jìn)行了比較，沒(méi)有進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪，因有相當(dāng)部分的CVA患兒最終發(fā)展成哮喘，因此遠(yuǎn)期療效亦應(yīng)重視。孫麗紅等［7］對(duì)一組患者吸入ICS和口服LTM后為期24個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)ICS組發(fā)展為典型哮喘的比率明顯低于LTM組，提示ICS早期干預(yù)治療能有效預(yù)防CVA轉(zhuǎn)化為典型哮喘，其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效優(yōu)于LTM。在轉(zhuǎn)化為典型哮喘的病例中發(fā)現(xiàn)，濕疹和變應(yīng)性鼻炎是危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于存在高危因素的CVA患兒，建議采用吸入ICS的方法，而無(wú)危險(xiǎn)因素的患兒，如吸入激素依從性差可采取口服LTM治療。

1 Matsumoto H，Niimi A，Takemura M，et al.Prognosis of cough variant asthma:a retrospective analysis.J Asthma，2006，43:131-135.

2 Fujimura M，Ogawa H，Nishizawa Y，et al.Comparson of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma?Thorax，2003，58:14-18.

3 趙順英，任亦欣，江載芳.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006，21:109-111.

4 洪建國(guó).兒童慢性咳嗽與哮喘:《兒童慢性咳嗽與治療指南》解讀二.中華兒科雜志，2008，46:819-821.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46:745-753.

6 董琳.白三烯受體拮抗劑的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.中華兒科雜志，2005，43:266-268.

7 孫麗紅，陳愛(ài)歡，張藝.吸入糖皮質(zhì)激素與口服孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘的療效比較及隨訪研究.中華兒科雜志，2008，46:85-88.