王永輝

隨著現代醫(yī)療技術和微創(chuàng)觀念的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術的應用愈加成熟，具有集診斷、治療為一體以及微創(chuàng)的優(yōu)勢。腹腔鏡闌尾切除術(LA)與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(OA)相比，具有創(chuàng)傷小、患者疼痛輕、恢復快、腹壁瘢痕小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸被外科醫(yī)生所認可。本研究回顧性分析我院2009年1月至2010年10月開展的腹腔鏡闌尾切除術(LA)和傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(OA)患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據患者臨床癥狀、體征、輔助檢查，診斷為闌尾炎患者共300例，分為LA和OA組，每組150例。LA組:男89例，女61例;年齡16～68歲，平均年齡36.6歲;有轉移性右下腹疼痛者105例，伴發(fā)熱77例，有腹膜炎體征59例，白細胞升高者129例，腹部超聲發(fā)現闌尾異常回聲117例，病程8～72 h，19例有腹部手術史。OA組:男99例，女51例;年齡8～75歲，平均年齡40.5歲;有轉移性右下腹疼痛者110例，伴發(fā)熱87例，有腹膜炎體征76例，白細胞升高者136例，腹部超聲發(fā)現闌尾異?；芈?24例，病程5～48 h，46例有腹部手術史。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法:

1.2.1 LA組:采用腹膜外麻醉加基礎麻醉或腰硬聯合麻醉，術前排空膀胱，置導尿管，采用“三孔法”手術。麻醉后，取臍上緣10 mm弧形切口作為觀察孔，造人工CO2氣腹，氣腹壓力為10～15 mm Hg，置入10 mm Trocar，用腹腔鏡探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序探查腹腔，進一步明確診斷。然后取頭低足高位，左傾30°，左側反麥氏點取10 mm切口，置入10 mm trocar作為主操作孔，恥骨上3～4 cm偏左做5 mm小切口，置入5 mm trocar做副操作孔，兩個操作孔均在腹腔鏡直視下穿刺。如果腹腔內有炎性滲液或膿液，先吸凈滲液或膿液，無損傷鉗進一步探查回腸末端以排除Meokle憩窒炎。沿結腸帶找到闌尾，對周圍有炎性粘連包裹者，以吸引棒撥、推、吸引做鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離，左手以無創(chuàng)傷牽引鉗提起闌尾尖端，帆樣展開闌尾系膜，右手用鉤形電極電凝系膜直至根部，至根部時輕踩電極，使之持續(xù)適當時間，一般不用鈦夾。使用鈦夾2枚處理闌尾根部，于2枚鈦夾之間剪斷闌尾，殘端黏膜以電凝燒灼，殘端不做包埋。闌尾根部明顯水腫或穿孔無法上鈦夾者，以2-0可吸收線作結腸壁“8”字縫合，必要時以大網膜覆蓋加固縫合。闌尾放入標本袋(橡皮手套制成)內取出，再次檢查闌尾殘端及局部有無出血，腹膜內滲液或膿液少者，不做沖洗，滲液或膿液多者，可用0.9%氯化鈉溶液及甲硝唑溶液沖洗，必要時放置引流管。放出氣體，臍上緣觀察孔處縫合腹白線，主副操作孔不縫合，用創(chuàng)可貼拉合。

1.2.2 OA組:采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，常規(guī)開腹，取右下腹麥氏點斜切口，依次進腹，局部有滲液或膿液者以紗布蘸凈，局部粘連者以右手指做鈍性分離，沿結腸帶尋找闌尾，分離結扎闌尾系膜，切除闌尾，殘端碘酒、酒精處理，荷包縫合包埋，根據情況決定是否置入引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 詳細、準確記錄2組病例的手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛劑應用情況、切口感染率、住院時間及住院費用等。

2 結果

2組手術均成功，LA組無中轉開腹者，LA組的術后胃腸功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛劑應情況用、切口感染率、住院時間與OA組比較(P＜0.05)。LA組的手術時間、住院費用與OA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較 n=150

3 討論

傳統(tǒng)的 OA，已有100多年的歷史，是經典和成熟的術式［1］，有學者認為其本身切口小，損傷輕，沒有行腹腔鏡闌尾切除術(LA)的必要。但是，不少肥胖、糖尿病、闌尾尋找困難的患者，常需擴大切口，合并腹腔其他臟器疾患時，由于切口小，很難發(fā)現引起腹痛的真正原因，導致誤診、漏診，而未能及時給予相應的治療。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，微創(chuàng)外科已是二十一世紀外科領域的主流［3］，腹腔鏡闌尾切除術(LA)與開腹闌尾切除術(OA)相比，腹腔鏡闌尾切除術(LA)具有不可替代的優(yōu)勢［4］:(1)患者創(chuàng)傷小、術后疼痛輕，胃腸功能恢復快，住院時間縮短;(2)具有診斷及治療的雙重功能，LA可全面探查腹腔，確定診斷，能及時發(fā)現腹腔內其他合并的病變，且處理不同部位病變的機動性比OA大得多，降低了闌尾炎的誤診率;(3)術后并發(fā)癥少，OA受視野限制，清除腹盆腔膿液較困難且不可靠，LA則容易徹底，直視下沖洗、吸引腹盆腔積液以及積膿，減少術后腹腔膿腫的發(fā)生;LA切口與標本不直接接觸，避免污染切口，減少了切口感染率;LA不直接暴露腹腔，減少了對腸管的牽拉、翻轉及紗布對腸壁的粗糙摩擦，降低了術后腸粘連的發(fā)生率［1］;(4)手術切口小，分散隱蔽，腹壁幾乎不留瘢痕，符合美學要求，對肥胖和年輕女性更顯示其優(yōu)越性。

LA具有多種優(yōu)點，但也有局限性，不能完全替代開腹闌尾切除術(OA)，比如:闌尾局部已形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫［2］，闌尾與鄰近臟器廣泛粘連，致闌尾根部不能暴露及解剖關系不清，近期有下腹部手術史，盲腸壁內闌尾以及闌尾惡性腫瘤等情況時，仍需開腹手術。

總之，LA具有創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛藥物使用率低、患者康復快、術后并發(fā)癥少、住院時間短、切口隱蔽不影響美觀等優(yōu)點，已逐漸被普通外科醫(yī)師及患者所接受，成為闌尾炎的首選術式。

1 孫發(fā)貴，孫廓.腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎比較.中國臨床醫(yī)學，2008，15:368-369.

2 曾瑞敏.急性闌尾炎的CT診斷.中國基層醫(yī)藥，2010，16:837.

3 黃志強主編.微創(chuàng)外科進展及發(fā)展戰(zhàn)略.第1版.杭州:浙江科技出版社，2003.9-13.

4 朱江帆主編.普通外科內鏡手術.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2001.211-216.