韓迎春 寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院

張 薇 寧波市北侖區(qū)衛(wèi)生局

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為了保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的有效進行，預(yù)防財務(wù)風(fēng)險和舞弊行為，保證資產(chǎn)的安全和完整，實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營目標。如果沒有健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制，就很難組織起現(xiàn)代的運行和管理，很難保證國家資產(chǎn)的安全與完整。而內(nèi)部會計控制作為內(nèi)部控制的重要組成部分，是醫(yī)院財務(wù)管理有效完成的前提條件。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革與發(fā)展，醫(yī)院的內(nèi)部控制目前還存在很多不足，內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)也不斷暴露出來，需要不斷改進。

醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

管理人員素質(zhì)不高，內(nèi)控建設(shè)滯后管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力關(guān)系到整個醫(yī)院的整體經(jīng)營水平，因此管理者的個人領(lǐng)導(dǎo)水平對整個醫(yī)院的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者都來源于醫(yī)療骨干，學(xué)科帶頭人，他們是優(yōu)秀的醫(yī)療專家，但并不一定是一個優(yōu)秀的合適的管理者。他們對于內(nèi)部控制認識上的不到位，使得醫(yī)院內(nèi)部控制工作缺乏統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)一的部署。醫(yī)院有的領(lǐng)導(dǎo)還認為內(nèi)部控制，辦事手續(xù)繁瑣，影響了辦事效率，因而使內(nèi)部控制流于形式。即使某些管理者對醫(yī)院內(nèi)控工作有較清楚的認識，也會因其管理能力所限而無法建立和實施完善的內(nèi)部控制制度。我院屬于區(qū)級醫(yī)院，院內(nèi)財務(wù)人員初級職稱占多數(shù)，缺少有管理能力的高資歷的財務(wù)人員，而且基層財務(wù)人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機會很少，缺乏學(xué)習(xí)和交流，使得財務(wù)人員在工作中缺乏主動性，思想上缺乏責任性，制約了內(nèi)控制度的實行。有時面對新情況和新問題，沒有很好的措施去應(yīng)對，而是墨守成規(guī)，也給實行內(nèi)控制度帶來影響。

職能部門劃分不明確 財務(wù)管理部門與會計核算部門劃分不明確。財務(wù)管理是組織醫(yī)院的財務(wù)活動，處理財務(wù)關(guān)系的一項經(jīng)濟管理工作。而會計核算只是對醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生或已經(jīng)完成的經(jīng)濟活動進行的事后核算，也就是會計工作中記賬、算賬、報賬的總稱。醫(yī)院將兩項工作合并一處，有時難免基于醫(yī)院管理者的需要而做一些會計核算的改變。另外，隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深化，醫(yī)院的財務(wù)管理工作日趨復(fù)雜，由會計核算人員兼做財務(wù)管理，常常會使他們感到力不從心，既影響會計信息質(zhì)量又導(dǎo)致財務(wù)管理乏力。

財產(chǎn)物資控制欠缺 醫(yī)院在購進固定資產(chǎn)時，購置計劃和預(yù)算不到位，購進大型設(shè)備缺乏可行性論證，存在盲目購置現(xiàn)象，造成某些設(shè)備長期閑置，利用率低。而且，在設(shè)備驗收時，設(shè)備科缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)工程人員，質(zhì)量檢驗上馬虎過關(guān)。此外，衛(wèi)生耗材和低值易耗品數(shù)量品種較多，存在臨床科室指定購買現(xiàn)象，臨床科室要求買什么就買什么，甚至有大批買入后不使用，在物資倉庫過期，使醫(yī)院財產(chǎn)造成損失。

信息系統(tǒng)內(nèi)部控制缺乏完整的思路隨著財務(wù)管理軟件和醫(yī)院HIS系統(tǒng)在醫(yī)院的普及與應(yīng)用，醫(yī)院的會計工作發(fā)生了重大變化，使得原手工會計核算模式下的內(nèi)部控制制度有一部分將失去作用，因此如何重新設(shè)計內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，建立科學(xué)嚴密的內(nèi)部控制制度，保證會計數(shù)據(jù)真實、準確及安全顯得十分必要。而目前醫(yī)院精通會計電算化知識的人才基本屬于空白。

內(nèi)部控制制度不夠完善 醫(yī)院雖然制定了一系列的法規(guī)和制度用于日常管理，但是內(nèi)部控制方面的制度還過于薄弱，醫(yī)院制定了一些內(nèi)部會計控制制度，但不夠科學(xué)、嚴謹，其職責劃分、獎懲標準不明確，稽核范圍過于狹窄，沒有針對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)、各個部門制定出相應(yīng)的規(guī)章制度，執(zhí)行上缺乏相應(yīng)的激勵與約束機制。

缺乏有效監(jiān)督、審核體系 目前，醫(yī)院沒有一個獨立的內(nèi)部審計部門，內(nèi)審掛靠在監(jiān)察室，監(jiān)察室人員一般由醫(yī)院黨辦人員兼任，這些人員缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，沒有內(nèi)審上崗證，內(nèi)部監(jiān)督，審核制度大部分都是流于形式，得不到認真的貫徹和執(zhí)行，也沒有很好的發(fā)揮作用。

應(yīng)對措施及建議

提高管理水平，加強對內(nèi)部控制的認識 首先，從知識結(jié)構(gòu)上進行調(diào)整、優(yōu)化與提升。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要不斷學(xué)習(xí)經(jīng)營管理方面的知識，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，不斷提升自我和團隊的管理能力，只有不斷創(chuàng)新的管理才能持續(xù)發(fā)展進步。其次，加強對內(nèi)部控制的認識也是不可缺少的。醫(yī)院的負責人對內(nèi)部會計控制的態(tài)度是影響內(nèi)部會計控制有效性的關(guān)鍵因素。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置總會計師，只有管理層重視了內(nèi)部控制，在實際行動中貫徹執(zhí)行政策，制定有針對性措施和嚴格執(zhí)行程序，才會有助于內(nèi)部控制得到充分的執(zhí)行。

正確劃分職能部門，明確職責 正確劃分職能部門，使各個部門、崗位和員工都各負其責、相互制約。建議建立經(jīng)濟管理辦公室，與財務(wù)科之間在合理分工、職責分明的基礎(chǔ)上做到既相對獨立，又相互牽制。明確工作目標后，按照規(guī)定的標準正確處理各項事務(wù)，去實現(xiàn)既定的目標。此外，還要加強財務(wù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。醫(yī)院應(yīng)建立崗位培訓(xùn)，在職人員定期不定期進行再教育制度，鼓勵學(xué)歷提升和職稱晉升，提高會計人員工作水平。加大業(yè)務(wù)人員業(yè)績考評力度，對不能勝任者堅決換崗。

加強醫(yī)院信息系統(tǒng)控制 醫(yī)院信息系統(tǒng)下的工作人員要有明確的崗位和職責分工，應(yīng)設(shè)置系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理員、系統(tǒng)維護員、操作員和審核員、記賬員等崗位，各崗位按不相容崗位加以分離的原則給予授權(quán)，各操作員之間權(quán)限明確且要相互制約。未經(jīng)授權(quán)的人員不得操作系統(tǒng)軟件，不得進入、操作相應(yīng)的功能模塊，以達到相互牽制、相互制約、預(yù)防或減少錯誤和舞弊行為的發(fā)生。

加強醫(yī)院的風(fēng)險評估 一個有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)，必須建立風(fēng)險評估系統(tǒng)，以評價醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對經(jīng)營管理構(gòu)成的風(fēng)險程度，評估風(fēng)險發(fā)生的可能性，以便及時防范和化解這些風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)規(guī)定建立完善各項規(guī)章制度，以降低經(jīng)營風(fēng)險。如醫(yī)院醫(yī)療收費制度，采購控制程序，藥房管理制度等，并對控制程序中反映的主要問題匯總進行分析，及時健全制度，防止不良事件發(fā)生。如醫(yī)院在進行新設(shè)備投資時，要考慮醫(yī)院的市場環(huán)境、地域等因素，以及業(yè)務(wù)科室的實際情況進行綜合評估，做出投資分析可行性報告，降低投資風(fēng)險。

完善成本控制體系 加強醫(yī)院成本費用控制是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的一條重要途經(jīng)，每一個科室都是醫(yī)院成本費用控制的核心。依據(jù)預(yù)算制定成本控制目標，以科室為單位，對其在一定期間內(nèi)發(fā)生的費用加以歸類、匯總，并與同期內(nèi)的收入相配比，通過收入成本率、凈資產(chǎn)增長率、收支結(jié)余增長率、百元資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入等指標進行同類科室間的科室業(yè)績評價，如內(nèi)科系統(tǒng)，外科系統(tǒng)，醫(yī)技輔助科室等。為提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，提出可行的增加收入降低成本的方案，并與同區(qū)域內(nèi)同級別醫(yī)院作橫向?qū)Ρ?，分析差異，查找原因，在降低醫(yī)院的運營成本方面發(fā)揮作用，使醫(yī)院不斷提高競爭力，取得可持續(xù)發(fā)展。

建立完善的內(nèi)控制度體系 建立科學(xué)、嚴密的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度是安全、有效的財務(wù)管理的基礎(chǔ)。一個完善的內(nèi)部控制制度應(yīng)做好以下幾點：(1)建立內(nèi)部控制框架體系，如貨幣資金控制系統(tǒng)、收入及應(yīng)收賬款控制系統(tǒng)和固定資產(chǎn)控制系統(tǒng)等。(2)制定崗位說明書，即業(yè)務(wù)開展的每個部門和崗位的標準業(yè)務(wù)流程，明確職責。(3)確定不相容崗位，如請購與審批、采購與驗收，實行不相容崗位分離制度。(4)整合業(yè)務(wù)流程，審查現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程及部門設(shè)置、崗位設(shè)置，對于不符合內(nèi)部控制原則的做法予以調(diào)整。(5)鑒別關(guān)鍵控制點，確定控制措施。(6)建立各個控制子系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度及崗位責任制，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)一致。

完善監(jiān)督體系，實行內(nèi)部審計 醫(yī)院應(yīng)建立起一個完善的監(jiān)督體系，定期對內(nèi)部控制的實施情況進行檢查與考核，對醫(yī)院的各項成本費用支出嚴格實施監(jiān)管，防止出現(xiàn)舞弊行為。在醫(yī)院內(nèi)部建立獨立內(nèi)審機構(gòu)，內(nèi)審科由醫(yī)院法人直接領(lǐng)導(dǎo)，使其保持必要的獨立性和權(quán)威性，有效地行使其監(jiān)督權(quán)。同時，要擴大內(nèi)審人員的知識面并提高其業(yè)務(wù)水平，加大對內(nèi)部審計從業(yè)人員的培訓(xùn)。強化內(nèi)部審計制度，重點加強內(nèi)部考核、內(nèi)部監(jiān)督并加強制約機制。為保證審計資料合法、真實、完整，醫(yī)院審計部門要制定出一整套的內(nèi)部監(jiān)督制度，將內(nèi)部審計工作的重點，在時間上從事后審計轉(zhuǎn)向事前、事中審計。從查處違規(guī)違紀審計轉(zhuǎn)向內(nèi)控制度審計和績效審計，理順資金運行管理機制。審計部門對本單位的財務(wù)收支及其經(jīng)濟活動的合法性、合規(guī)性和有效性進行審核，提出意見和建議，發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用，使內(nèi)部控制和內(nèi)部監(jiān)督達到有章可循、有據(jù)可查，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督作用，以確保醫(yī)院內(nèi)部控制的有效運行。

1 財政部.內(nèi)部會計控制規(guī)范- 基本規(guī)范( 試行).2001.6

2 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制制度規(guī)定( 試行).2006.6

3 臧素潔.醫(yī)院內(nèi)部控制制度探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2007.2