孔園珍 葛孟華 孫歡歡 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院

品管圈活動是由工作性質(zhì)相同或相關(guān)聯(lián)的人員，為解決問題，提高工作效率，自動自發(fā)組成一個小團體，選定質(zhì)量改善的主題，以“PDCA-SDCA”管理循環(huán)為基礎(chǔ)，在圈員自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，利用頭腦風(fēng)暴法，全員參加，發(fā)揮團隊合作，并運用各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計及品管（QC）工具進行持續(xù)性的品質(zhì)管理，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善，個人在工作中獲得參與感與成就感。

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，它不僅反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、學(xué)術(shù)水平及管理水平，而且是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但我院品管圈活動前由于醫(yī)護人員對病歷的重要性認識不足，在病歷質(zhì)量上存在不少問題，時常出現(xiàn)乙級、丙級病歷。為更好地改進病歷質(zhì)量管理方法，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，從2009年2月1日至6月30日，我院醫(yī)務(wù)科設(shè)定品管圈活動主題為提高各科病歷質(zhì)量，在臨床各科推行病歷質(zhì)控品管圈活動。通過品管圈活動，我院各科病歷質(zhì)量取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

方法

成立品管圈 全科室醫(yī)生均為品管圈小組成員，設(shè)定圈名與圈徽，選出圈長、輔導(dǎo)員及秘書各1名，圈長、輔導(dǎo)員分別由各科科主任和護士長擔(dān)任，秘書由圈長指定?；顒又黝}為提高各科病歷質(zhì)量。品管圈活動實施日期為2009年2月1日至6月30日。

現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 2009年2月至4月，對病歷質(zhì)量進行現(xiàn)狀調(diào)查，每月選2名圈員輪流擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，抽查本科每月30份出院病歷，查出病歷書寫不規(guī)范的問題307項。病歷抽查主要問題為部分醫(yī)務(wù)人員尤其是外科醫(yī)務(wù)人員偏重于手術(shù)操作，忽略病歷書寫，對病史采集不及時，不能按時完成病歷中的有關(guān)記錄，病歷中診斷不規(guī)范、不完整，重要輔助檢查結(jié)果和特殊用藥不記錄分析，不嚴格履行談話和知情告知等。針對以上問題組織圈員討論，從“人”、“事”、“物”三方面用魚骨圖說明病歷書寫不規(guī)范的因素，見圖1。

對策與實施 (1)學(xué)習(xí)交流，利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨會和圈會時間，組織圈員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，強化病歷書寫的法律意識[1]。針對各圈所在科室病歷書寫存在的問題進行討論，提出切實可行的整改措施。對圈員進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的閉卷理論考核，要求人人合格。選擇書寫規(guī)范的病歷（評分≥98）組織學(xué)習(xí)，進行點評。選擇書寫不規(guī)范的病歷（評分≤75）著重進行分析不規(guī)范的的原因，從中吸取教訓(xùn)。通過各種方式學(xué)習(xí)交流，激勵醫(yī)生主動學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，各圈員間相互學(xué)習(xí)，不僅解決了存在的問題，并且達到了共同提高的目的。(2)嚴格獎懲制度，醫(yī)院嚴格執(zhí)行病歷書寫?yīng)剳椭贫?，醫(yī)務(wù)科每月抽查各科的歸檔病歷和現(xiàn)診病歷，對書寫規(guī)范的病歷每份獎勵200元，對書寫不規(guī)范的丙級、乙級病歷每份分別扣獎300元、200元，對全院各科按科室抽查病歷的平均分從高到低排序，每月在全院進行名次公示。不定期開展全院病歷書寫競賽，從院級病歷質(zhì)量管理部門的層面上督促臨床各科病歷質(zhì)控品管圈的活動。(3)整改存在問題，對醫(yī)生加強責(zé)任心和法制觀念的教育，要求每位醫(yī)生加強基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)和臨床實踐經(jīng)驗的積累，以提高臨床醫(yī)生素質(zhì)。針對平時工作量大等問題， 結(jié)合全體圈員意見，圈長要求各圈員之間相互幫助，相互提醒并及時書寫相關(guān)病歷記錄。(4)圈內(nèi)三級質(zhì)控檢查，加強和完善科主任、上級醫(yī)生（主診醫(yī)生）、病歷質(zhì)控員三級質(zhì)控檢查。各圈長（科主任）每月不定期抽查所在科室當(dāng)月20%的出院病歷進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給圈員。上級醫(yī)生每天檢查圈員病歷書寫的及時性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給圈員。病歷質(zhì)控員檢查每份出院（科）病歷，找出并總結(jié)病歷書寫存在的問題，圈長每月在圈會上分析原因，提出整改措施，并組織整改措施的實施，在品管圈活動中各科進行不斷的“PDCA-SDCA”循環(huán)，保證病歷質(zhì)量管理體系有效運行，以實現(xiàn)病歷預(yù)期的質(zhì)量目標。

表1 病歷書寫不規(guī)范項目

結(jié)果

開展品管圈病歷質(zhì)控活動后病歷書寫不規(guī)范項目逐漸減少 見表1。

表中改善前為2009年2月至4月， 改善中為2009年5月，改善后為2009年6月。

提高了病歷質(zhì)量的甲級率 病歷甲級率由品管圈活動前94%提高到品管圈活動后98.3%，消滅了丙級病歷。

討論

PDCA循環(huán)的概念最早是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出來的，所以又稱為“戴明環(huán)”，包括計劃、實施、確認與處置4個過程[2，3]。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本方法。這4個過程并不是運行1次就完結(jié)，而是要周而復(fù)始地運行。一個循環(huán)完了，解決了一部分的問題，可能還有其他問題尚未解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一次循環(huán)。SDCA循環(huán)就是標準化維持，即“標準化、執(zhí)行、檢查、總結(jié)”模式，包括所有與改進過程相關(guān)的流程的更新（標準化），并使其平衡運行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后做出合理分析和調(diào)整使得過程能夠滿足愿望和要求。不斷的“PDCA-SDCA”循環(huán)將保證質(zhì)量體系有效運行，以實現(xiàn)預(yù)期的質(zhì)量目標。PDCA與SDCA是醫(yī)院提升管理水平的2大輪子，PDCA是使醫(yī)院管理水平不斷提升的驅(qū)動力，而SDCA則是防止管理水平下滑的制動力。

品管圈是運用群體智慧、集體力量、團隊精神、“PDCA-SDCA”循環(huán)改進方法，進行持續(xù)質(zhì)量改進。圈員們共同參與、商討、完成提升某事項品質(zhì)的計劃、實施、效果確認、標準化及檢討與反省全過程?；顒又腥T互動增加，群體智慧提高了現(xiàn)場質(zhì)量意識、問題意識、改善意識?；顒又凶⒅刭|(zhì)量狀況及質(zhì)量基礎(chǔ)，善于發(fā)現(xiàn)問題、研究分析原因、群策群力實施整改。改進成功之后圈員們有參與感、成就感，容易形成長期標準化實施方案，改進效果差可作為下一次活動主題，真正實現(xiàn)持續(xù)改進的目標。透過品管圈持續(xù)且切實的活動，可獲得很多有形及無形的成果。

有形成果 通過臨床各科的病歷質(zhì)控品管圈活動，全院病歷甲級率由品管圈活動前94%提高到品管圈活動后98.3%，消滅了丙級病歷。

無形成果 品管圈為圈員提供了一個新的個人成長空間，本著自動自發(fā)精神，運用各種改善手法，啟發(fā)個人潛能，透過團隊力量，結(jié)合群體智慧，群策群力，持續(xù)地從事各種問題的改善，從而能使每一成員有參與感、滿足感、成就感并體會到工作的意義和目的。我院病歷質(zhì)控品管圈活動激發(fā)了臨床醫(yī)生個人的各種潛能，提高了臨床醫(yī)生工作積極性和個人成就感。品管圈活動強調(diào)讓圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[4]，我院病歷質(zhì)控品管圈活動開展以來臨床科室病歷質(zhì)量管理不再以科主任為主[5]，而是科室全員積極參與實施與改進。在圈會上，品管圈成員腦力激蕩，在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)。在對策實施過程中圈員輪流擔(dān)任病歷質(zhì)控員，不僅解決了工作中存在的問題，而且達到了相互幫助與提高，充分發(fā)揮了圈員的積極性、創(chuàng)造性、主動性，又提高了團隊的凝聚力。

標準化處置 對實施效果良好的經(jīng)驗和對策，將其方法做好標準化方案和（或）流程，并對新的標準實施教育訓(xùn)練，同時納入日常管理體系進行管理，使具有效果的實施方案得以繼續(xù)維持，并明確劃分工作責(zé)任與權(quán)限。我院病歷質(zhì)控品管圈活動所取得的成果，得到了醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的充分支持和肯定，并得以在以后的病歷質(zhì)控活動中運用品管圈“PDCA-SDCA”方法的不斷循環(huán)，持續(xù)提高我院病歷質(zhì)量。

1 劉世君，徐茂云，魏巍.醫(yī)院加強全面質(zhì)量管理的幾點思考[J].實用醫(yī)藥雜志，2009,26(1):78

2 中武志，梁紅霞.QC小組活動與人才培養(yǎng)[J].中國質(zhì)量，2008,11:52

3 蔡意達，盛雅蓉.QC小組活動中的PDCA循環(huán)[J].電子質(zhì)量，2009,1:42

4 朱泓. “品管圈”活動在提高門診藥房工作質(zhì)量中的應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008,8(6):466

5 林逸勝.臺灣醫(yī)院的“品管圈”[J].中國衛(wèi)生人才，2002,10:42