錢敏才 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

公立醫(yī)院改革涉及廣大人民群眾的切身利益，也涉及廣大醫(yī)務(wù)人員的利益，有無廣大醫(yī)務(wù)人員的積極參與，是公立醫(yī)院改革成敗的重要因素。2010年全國16個(gè)城市進(jìn)行了公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，2011年在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，部分工作將實(shí)行全面推開。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》的通知提出，要加快公立醫(yī)院改革步伐，開展重大體制機(jī)制綜合改革試點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展，在全國推行惠民便民措施，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性和推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局等措施。

從該通知公布的內(nèi)容來看，公立醫(yī)院改革可以分為以政府高層和各級(jí)行政、衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)“頂層設(shè)計(jì)”或執(zhí)行的內(nèi)容，如重大體制和機(jī)制綜合改革試點(diǎn)的推進(jìn)，管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開，公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展等。另一部分為公立醫(yī)院為主導(dǎo)推行的內(nèi)容，如增強(qiáng)服務(wù)，改進(jìn)流程，控制費(fèi)用和強(qiáng)化安全、完善人事和分配制度等。作為一名普通醫(yī)務(wù)人員甚至醫(yī)院管理者，對(duì)涉及“頂層設(shè)計(jì)”的內(nèi)容，感覺無能為力。而對(duì)以醫(yī)院為主導(dǎo)的“推行惠民和便民措施”的實(shí)施，又因在政府保障和投入機(jī)制尚未建立和完善的情況下，在實(shí)施過程中碰到的問題和困惑較多。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

預(yù)約門診和雙向轉(zhuǎn)診方面

預(yù)約門診和雙向轉(zhuǎn)診是緩解人民群眾看病難、看病貴的有效舉措，也是國際性的門診診療模式。公立醫(yī)院改革要求所有三級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)行多種方式預(yù)約診療，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治，到2011年底，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占門診就診量的比例要達(dá)到20%，本地復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%。暫且不論這些指標(biāo)的科學(xué)性如何，從現(xiàn)在不同地區(qū)和醫(yī)院的實(shí)施情況來看，有較多的問題需要解決：一是預(yù)約途徑和平臺(tái)不統(tǒng)一，工作量大而效率低下；二是爽約率高；三是網(wǎng)上預(yù)約號(hào)常被“黃?！泵霘ⅲ凰氖穷A(yù)約病人與非預(yù)約病人之間矛盾時(shí)有發(fā)生；五是邊緣山區(qū)或交通、通訊落后地區(qū)根本無法預(yù)約門診，在一定程度上加重了他們的看病難，看專家難。

推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面

2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排中規(guī)定，全國三級(jí)醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，50%的三級(jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋50%以上病房，40%的地市級(jí)二級(jí)醫(yī)院和20%的縣級(jí)醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的硬性要求是床護(hù)比達(dá)到0.4:1，在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中也要求，創(chuàng)建“溫馨病房”床護(hù)比要達(dá)到0.5:1，甚至更高。而目前絕大部分醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。廣大的醫(yī)院管理者都明白優(yōu)良的護(hù)理一定要有足夠的護(hù)理工作者，這也是臨床質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)保障。但是，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院根本無法承擔(dān)這么高的人力成本，這也是造成目前醫(yī)院護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，且大部分醫(yī)院三分之一以上護(hù)理人員屬外聘編制的根本原因。今年我省各大醫(yī)院均新招護(hù)理人員百人以上，充分顯示了醫(yī)院對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的重視。但令人擔(dān)憂的是，護(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)，沒有幾年的經(jīng)驗(yàn)積累，僅達(dá)到了數(shù)量是無法達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求的。而且，隨著人力成本的大幅攀升，醫(yī)院沒有足夠的收支節(jié)余，政府沒有相應(yīng)的投入，醫(yī)院的運(yùn)行將經(jīng)受嚴(yán)峻考驗(yàn)。

醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制方面

人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已成為新的“三座大山”之一。緩解老百姓看病貴問題，除了提高老百姓的醫(yī)療保障外，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)也是重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排中要求各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保障能力和服務(wù)技術(shù)成本等確定本地區(qū)門診、住院均次費(fèi)用的增長(zhǎng)率，藥品比例等。地方政府為了執(zhí)行國務(wù)院的決定，對(duì)公立醫(yī)院提出了門診、住院均次費(fèi)用零增長(zhǎng)的要求，并納入院長(zhǎng)考核目標(biāo)。這對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)將起到?jīng)Q定性的作用，醫(yī)院想增加業(yè)務(wù)收入，只能靠增加服務(wù)人數(shù)和增加工作量，從一個(gè)層面上是有道理的[2]。但從另一層面來看，假如醫(yī)院的工作量與上年持平，那么在物價(jià)普遍上漲的前提下，醫(yī)院的日常運(yùn)行、新技術(shù)新項(xiàng)目開展帶來的費(fèi)用上漲無法消化，迫使醫(yī)院采取一些不良對(duì)策，如不該住院的病人辦住院，一次門診可以解決的問題要求病人來兩次，從而加重病人的負(fù)擔(dān)，也造成上級(jí)醫(yī)院不愿向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)病人，反而與下級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)病源的現(xiàn)象。

擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍方面

按公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排，2011年底，制定下發(fā)的臨床路徑數(shù)量要增加到300個(gè)，50%的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和20%的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理的病種不少于每家醫(yī)院10個(gè)和5個(gè)。從臨床路徑試點(diǎn)的情況來看，取得了一些成效，如發(fā)揮表單的規(guī)范作用，人員素質(zhì)的提升，質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等[3]。但也還有諸多問題，如由于補(bǔ)償機(jī)制不足，醫(yī)院擔(dān)心臨床路徑的推廣會(huì)導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入大幅度下降，醫(yī)院運(yùn)行維持困難，使內(nèi)在動(dòng)力不足，工作流于形式。另外，還存在沒有解決基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療問題，醫(yī)院和科室考核機(jī)制沒有轉(zhuǎn)變，沒有信息化的支持等[4]。

幾點(diǎn)建議

第一，提高認(rèn)識(shí)，共同參與。公立醫(yī)院改革已是離弦之箭，不能回頭，只有全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與，從“被改革”變“要改革”，公立醫(yī)院的改革才能順利進(jìn)行，各項(xiàng)便民惠民措施才能落實(shí)到位。

第二，科學(xué)測(cè)算，投入保障。各項(xiàng)惠民便民措施的實(shí)施均需人力和財(cái)力的保障，在目前絕大部分公立醫(yī)院勉強(qiáng)收支平衡的情況下，沒有政府的投入，各項(xiàng)措施也就無法真正落實(shí)。當(dāng)然政府的投入要有科學(xué)和精細(xì)的測(cè)算，讓政府的投入真正用在老百姓頭上。

第三，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，積極推廣。陳竺部長(zhǎng)說公立醫(yī)院改革爭(zhēng)取在讓老百姓得實(shí)惠得方便，緩解看病難、看病貴問題和讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞3個(gè)方面取得突破性進(jìn)展[5]。目前，圍繞這一要求，各地各醫(yī)院都不同程度的進(jìn)行了積極探索，對(duì)已經(jīng)成熟、切實(shí)可行的惠民便民措施應(yīng)由行政主管部門統(tǒng)一組織、推廣，以讓醫(yī)院少走彎路，減少浪費(fèi)。

第四，督促檢查，考核掛鉤。各項(xiàng)惠民便民措施的落實(shí)還應(yīng)與醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等相結(jié)合，確保各項(xiàng)惠民便民措施落實(shí)。

1 國務(wù)院辦公廳.2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知.2011.2.28

2 余志遠(yuǎn).公立醫(yī)院如何迎接醫(yī)改的挑戰(zhàn)[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010,27(11):11-12

3 席林青，席家寧，杜繼臣,等.臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量控制中作用初探[J]. 醫(yī)院管理論壇，2011,28(2):31-34

4 魏萍.臨床路徑管理要堅(jiān)定走下去[J].中國衛(wèi)生，2011(3):13-14

5 陳竺.深化醫(yī)改，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益[J].中國衛(wèi)生，2011(3):5