鄭 楠，白曉玲，許 波，曹艷華，呂鳳秀，晁玉瑾

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒時(shí)期嚴(yán)重威脅生命的急癥，是新生兒，尤其早產(chǎn)兒死亡的重要原因。其起病癥狀不典型，一旦發(fā)生，病情進(jìn)展快，病死率高。隨著早產(chǎn)兒搶救技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒生存率增加，NEC發(fā)生率有增加趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，NEC占新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院患者的1%～8%；在極低出生體重兒 （VLBW）中，2%～5%發(fā)生NEC。本文總結(jié)分析了筆者所在醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)防NEC發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006-01～2009-12筆者所在醫(yī)院NICU收治的日齡≤24 h，出生體重≤2000 g，無嚴(yán)重的先天性異常的早產(chǎn)兒86例作回顧性分析。其中男47例，女39例；胎齡28～36周，≤32周21例，≤34周32例，≤36周33例；出生體重 800～1 000 g 2 例，1 001～1 500 g 32 例，1 501～2 000 g 52例。其中，自然分娩61例，剖宮產(chǎn)25例；宮內(nèi)窘迫12例，臍帶繞頸l0例，胎盤異常8例；母親合并妊高癥18例，合并糖尿病5例，診斷新生兒呼吸窘迫綜合征18例，應(yīng)用鼻塞式CPAP輔助呼吸26例。

1.2 方法 在鼻塞式CPAP呼吸支持、維持血糖及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，及時(shí)改善腸道微循環(huán)、微生態(tài)療法等治療的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)采用下列方法：

1.2.1 喂養(yǎng)方式 無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)者盡早開始喂養(yǎng)。出生體重>1000 g、病情相對(duì)穩(wěn)定者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息，應(yīng)用CPAP輔助通氣者適當(dāng)延遲開始喂養(yǎng)時(shí)間至24～48 h。喂養(yǎng)方式的選擇依據(jù)吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度并盡可能選擇經(jīng)口喂養(yǎng)（51例），采用奶瓶或滴管喂養(yǎng)，不能耐受者予微量喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)（35例），期間輔以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮；液量及熱卡不足部分予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，均選用周圍靜脈采用全合一的方式輸入。

極低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期微量喂養(yǎng)，10～20 ml/kg·d的奶量均勻分成 6～8次，早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，奶液不稀釋。如能耐受則逐漸加量，大約在5～7 d內(nèi)加到20 ml/kg·d。在穩(wěn)定一生長(zhǎng)期應(yīng)循序漸進(jìn)地增加奶量，以不超過20 ml/kg·d為宜，增加的奶量均勻分成6～8次/d，視耐受情況增加1次/1～2 d，大多至出院時(shí)喂養(yǎng)量可達(dá) 180～200 ml/kg·d。

1.2.2 喂養(yǎng)不耐受及其處理 在增加奶量時(shí)，需特別注意觀察有無喂養(yǎng)不耐受，其主要表現(xiàn)有：①嘔吐，腹脹或伴有腸型；②殘余奶，胃液增多或含膽汁（胃內(nèi)殘余奶量或胃液量超過上次喂養(yǎng)量的1/2或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1 h的量）；③排便不暢；需灌腸通便；④腸鳴音減弱。處理方法為暫停喂養(yǎng)、減量或改變喂養(yǎng)方式，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)特別注意胃腸道減壓，胃腸減壓1次/2 h；出生2～3 d，積極協(xié)助排出胎便；若癥狀仍存在，需攝腹部平片，觀察胃管位置，并除外NEC。通過放置的胃管觀察胃內(nèi)殘留物量及性狀，并同時(shí)根據(jù)腸鳴音正常與否決定下一次是否喂養(yǎng)或喂養(yǎng)量，如吸出前一次喂養(yǎng)量的1/3以內(nèi)，可以注回或棄掉，勿需更換喂奶方案；如超過1/2，應(yīng)停奶1～3次，延長(zhǎng)喂奶間隔時(shí)間甚至禁食，同時(shí)盡可能給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮；如腸鳴音減弱，予微量喂養(yǎng) （0.5～1 ml/kg·次，間隔4～6 h）刺激胃腸道功能成熟，待腸功能恢復(fù)再逐漸增加奶量。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于每天同一時(shí)間、同一嬰兒秤稱體重，記錄達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，記錄NEC發(fā)生的情況，比較喂養(yǎng)不耐受組與正常喂養(yǎng)組（對(duì)照組）生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

86例體重<2000 g的早產(chǎn)兒中，無1例發(fā)生NEC；出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受者35例，發(fā)生率為40.7%。見表1。

表1 兩組喂養(yǎng)方式的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（±s）

表1 兩組喂養(yǎng)方式的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（d）喂養(yǎng)不耐受組 35 12.6±3.8* 12.4±3.2對(duì)照組 51 17.1±3.2 11.9±2.8組別 n 平均體重增長(zhǎng)（g/kg·d）

3 討 論

NEC的病因目前認(rèn)為與早產(chǎn)、窒息、感染、高滲奶方喂養(yǎng)等因素導(dǎo)致腸壁不同程度的缺氧缺血并繼發(fā)腸內(nèi)細(xì)菌感染有關(guān)。開奶后新生兒不合理喂養(yǎng)，如滲透濃度太高、奶量增加太快被認(rèn)為是NEC發(fā)生的重要原因[1]。早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育不成熟，胃腸黏膜屏障薄弱，胃酸少，腸道乳糖酶活力低，胃內(nèi)容物滯留、發(fā)酵，產(chǎn)生有害化學(xué)介質(zhì)，加之腸道菌群建立延遲，極易導(dǎo)致腸道功能紊亂繼而引發(fā)NEC[2]。

筆者認(rèn)為，預(yù)防NEC的發(fā)生重點(diǎn)應(yīng)放在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)上,強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是醫(yī)療行為，引起NICU所有醫(yī)護(hù)人員重視。在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題上，盡管盡早開奶已達(dá)成共識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道功能的成熟，然而過快的奶量體積的增加如超過早產(chǎn)兒消化道的適應(yīng)能力，會(huì)造成消化不良、腹脹、腸黏膜滲透性增高，胃腸動(dòng)力障礙加劇，使早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險(xiǎn)性增加[3]。胃腸道喂養(yǎng)聯(lián)合腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持則可以幫助患者渡過轉(zhuǎn)化期的危險(xiǎn)階段，實(shí)現(xiàn)到穩(wěn)定-生長(zhǎng)期的平穩(wěn)過渡。同時(shí)，對(duì)于極低出生體重兒，轉(zhuǎn)化期的微量喂養(yǎng)方式以促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)為目標(biāo)，可以有效促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，增加奶量不大于20 ml/kg·d時(shí)，不會(huì)引起喂養(yǎng)不耐受甚至NEC的發(fā)生。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮則有助于促進(jìn)胃腸動(dòng)力和胃腸功能的成熟；促進(jìn)新生兒胃腸激素和胃酸的分泌，幫助消化；改善早產(chǎn)兒的生理行為，增加安靜睡眠時(shí)間，減少激惹和能量消耗，加快臨床恢復(fù)。

綜上所述，在生命體征平穩(wěn)的情況下，應(yīng)盡可能早地開始經(jīng)口喂養(yǎng)，不能耐受者予微量喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)，并注意給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮；呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)特別注意胃腸道減壓；出生2～3 d，積極協(xié)助排出胎便；如出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受如殘余奶、胃液增多、胃內(nèi)咖啡樣物、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀時(shí)，應(yīng)停奶1～3次，延長(zhǎng)喂奶間隔時(shí)間甚至禁食，并根據(jù)胃內(nèi)容物排空情況及腸鳴音正常與否決定逐漸恢復(fù)胃腸喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)既可以鍛煉早產(chǎn)兒的吸吮吞咽功能，又可以刺激胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸道成熟，同時(shí)輔以合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持過渡，對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，減少NEC的發(fā)生有較好的促進(jìn)作用。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.192.

[2]邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)及喂養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，(15)12：715-717.

[3]李祿全，余加林，官曉清.影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(3)：165-167.