趙京生，吳鐵軍，易偉國(guó)，李 爭(zhēng)，湯服民，熊 健，羅運(yùn)成

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）作為體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6%～15%，而一旦發(fā)生AKI，其中需要透析治療患者病死率達(dá)20%～60%[1]。目前傳統(tǒng)的臨床檢測(cè)難以早期發(fā)現(xiàn)AKI，無(wú)法滿(mǎn)足臨床早期診斷的需要。尋找和發(fā)現(xiàn)能早期診斷體外循環(huán)術(shù)后AKI的標(biāo)志物能夠?qū)膊∵M(jìn)行早期診斷和干預(yù)，可以防止病情進(jìn)一步惡化。本研究通過(guò)分析體外循環(huán)術(shù)后尿樣中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）濃度變化，評(píng)價(jià)其對(duì)AKI早期診斷的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇120例進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)的先天性心臟病患者，剔除標(biāo)準(zhǔn)包括已患有腎功能不全、糖尿病及在進(jìn)入研究之前或研究期間使用了腎毒性藥物。體外循環(huán)結(jié)束后第一個(gè)12 h內(nèi)采集尿樣及血樣1次/2 h，此后3 d內(nèi)采集1次/12 h，每份標(biāo)本以2000×g離心5 min，取等量上清保存于冰箱。

1.2 指標(biāo)檢測(cè) 采用ELISA方法對(duì)尿樣中NGAL進(jìn)行定量分析（NGAL ELISA試劑盒，丹麥Antibody Shop公司）。微滴定板用含1%牛血清蛋白的緩沖液封閉，包被100 μl標(biāo)本（尿）或標(biāo)準(zhǔn)品，然后與生物素標(biāo)記的抗人NGAL單克隆抗體孵育，再與結(jié)合親和素的辣根過(guò)氧化物酶孵育，加入四甲聯(lián)苯胺底物顯色，30 min后用酶標(biāo)儀在450 nm下進(jìn)行讀數(shù)。同時(shí)應(yīng)用HITACHI7170全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌酐基線水平，并在術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清肌酐水平，血清肌酐比基線水平增加50%以上為發(fā)生AKI的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果中的數(shù)據(jù)先求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較運(yùn)用兩樣本t檢驗(yàn)，運(yùn)用ROC曲線及曲線下面積對(duì)NGAL診斷AKI的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 體外循環(huán)術(shù)后AKI發(fā)生率 術(shù)后3 d內(nèi)有21例發(fā)生不同程度AKI，發(fā)生率17.5%，其中9例在體外循環(huán)后24～48 h血清肌酐升高，12例在術(shù)后49～72 h血清肌酐升高，AKI組血清肌酐升高 （141.8±27.4）%，無(wú)急性腎損傷組血清肌酐升高 （9.2±3.3）%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組尿NAGL水平比較 兩組術(shù)前尿NAGL基線水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)AKI組體外循環(huán)術(shù)后尿NAGL濃度輕度升高，AKI組在體外循環(huán)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL濃度都顯著升高，以術(shù)后2～6 h最為顯著，兩組比較有非常顯著性差異（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL水平及血清肌酐（±s）

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)尿NAGL水平及血清肌酐（±s）

與無(wú)AKI組比較，*P<0.05

尿 NAGL（μg/L） 血清肌酐（μmol/L）無(wú)AKI組 AKI組 無(wú)AKI組 AKI組0 13.3±5.3 14.1±4.6 68.6±5.4 61.2±4.7 2 58.6±8.7 845.7±71.2* 74.7±6.3 71.3±5.1 4 43.2±5.9 973.6±62.9* 79.3±9.1 85.2±7.8 6 46.9±6.1 756.0±59.6* 78.4±7.0 82.7±9.5 8 35.6±8.3 418.1±41.3* 69.9±5.8 83.6±8.8 10 23.8±2.5 366.5±32.7* 79.2±6.3 91.1±7.2 12 24.4±5.2 246.6±31.9* 72.6±8.2 92.3±8.5*24 32.6±5.9 187.9±27.1* 68.3±6.6 123.6±9.3*36 21.8±3.1 178.3±21.6* 58.1±7.2 167.9±12.1*48 19.7±2.7 163.2±11.9* 54.9±4.7 179.4±16.2*60 20.3±2.2 174.7±13.3* 59.1±5.4 198.7±11.3*72 18.5±2.9 152.3±10.5* 63.2±6.9 208.8±19.8*時(shí)間（h）

2.3 尿NAGL在AKI早期診斷中的價(jià)值 AKI組尿NAGL在體外循環(huán)術(shù)后2 h即顯著上升，而血清肌酐多數(shù)在體外循環(huán)術(shù)后24 h后才開(kāi)始上升，見(jiàn)圖1、2。多變量分析結(jié)果顯示，體外循環(huán)術(shù)后2 h的尿NAGL濃度是AKI最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)術(shù)后2 h的尿NAGL濃度在界限值為100 μg/L時(shí)，進(jìn)行ROC分析計(jì)算ROC曲線下面積為0.994，尿NAGL在AKI診斷中的敏感性和特異性分別為96%和93%。

圖1 體外循環(huán)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)尿NAGL濃度變化

圖2 體外循環(huán)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清肌酐濃度變化

3 討 論

急性腎損傷是近年來(lái)國(guó)際腎臟病學(xué)界提出的新的概念，其基本出發(fā)點(diǎn)就是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，在腎臟有生物標(biāo)志物改變的早期腎損傷將之識(shí)別并進(jìn)行早期干預(yù)，可以防止病情進(jìn)一步惡化，防止其發(fā)展成腎衰竭[2]。目前在臨床上血清肌酐水平是急性腎功能衰竭的主要診斷依據(jù)，但只有約50%的腎功能已經(jīng)喪失時(shí)血清肌酐濃度才發(fā)生變化，同時(shí)還受到年齡、進(jìn)食、肌肉容量及水化等影響[3]。AKI是心臟體外循環(huán)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接影響體外循環(huán)手術(shù)患者的預(yù)后，通過(guò)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后AKI早期預(yù)測(cè)性的生物標(biāo)志的研究，將對(duì)改善患者的預(yù)后有著十分重要的意義。

NAGL是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，正常情況下腎組織很少表達(dá)，腎缺血后NAGL基因是上調(diào)最顯著的基因之一，NAGL也是過(guò)表達(dá)最顯著的蛋白之一[4]。腎缺血引起腎損害時(shí)其在腎組織中的表達(dá)明顯上調(diào)并在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以在尿液中檢測(cè)到[5]，證明NAGL比血清肌酐更早期、更敏感反映AKI，但目前絕大部分研究局限于慢性腎衰竭、糖尿病腎損害及腎移植患者。

本文結(jié)果表明體外循環(huán)術(shù)后3 d內(nèi)AKI發(fā)生率為17.5%，其中9例在體外循環(huán)后24～48 h血清肌酐升高，12例在術(shù)后49～72 h血清肌酐升高。AKI組尿NAGL濃度在體外循環(huán)術(shù)后2 h即顯著上升，此后持續(xù)維持在高濃度水平，對(duì)術(shù)后2 h的尿NAGL濃度在界限值為100 μg/L時(shí)，進(jìn)行ROC分析計(jì)算ROC曲線下面積為0.994，尿NAGL在AKI診斷中的敏感性和特異性分別為96%和93%。表明尿NAGL濃度是心臟手術(shù)后早期診斷AKI的敏感、特異的生物標(biāo)志。綜上所述，尿NAGL可以作為體外循環(huán)術(shù)后

AKI的預(yù)測(cè)指標(biāo)，在診斷AKI時(shí)較血清肌酐早，有利于早期對(duì)AKI進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，其發(fā)生機(jī)制并未完全明確，尿NAGL能否最終成為早期確診

AKI的靈敏指標(biāo)，還需要今后大樣本、多中心的臨床研究而證實(shí)。

[1]凌光輝，曾 妮，劉家軍，等.5100例體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性腎損傷的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，34（9）:861.

[2]急性腎損傷專(zhuān)家共識(shí)小組.急性腎損傷診斷與分類(lèi)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志，2006，22(12):661.

[3]Koyner1 JL,Bennett MR,Worcester EM,et al.Urinary cystatin C as an early biomarker of acute kidney injury following adult cardiothoracic surgery[J].Kidney Int,2008,74(8):1059.

[4]Supavekin S,Zhang W,Kucherlapati R,et al.Differential gene expression following early renal ischemia-reperfusion[J].Kidney Int,2003,63(10):1714.

[5]Han WK,Wagener B,Zhu YQ,et al.Urinary biomarkers in the early detection of acute kidney injury after cardiac surgery[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(5):873.