孫黎飛，許 剛，明 匯，杜延會，張 薇

高齡老年惡性漿細胞疾病患者的血液中含有由于大量異常的克隆性免疫球蛋白（M蛋白），導(dǎo)致高粘滯血癥，易并發(fā)高血壓和充血性心力衰竭。這些病理性免疫球蛋白在體內(nèi)臟器沉積，引發(fā)患者心臟、肝臟和腎臟等重要器官發(fā)生“淀粉樣變”，損害這些臟器的功能，給臨床的化療治療帶來一定的困難。本研究筆者應(yīng)用血漿置換聯(lián)合藥物治療17例高齡惡性漿細胞病并發(fā)充血性心力衰竭和尿毒癥患者，以探討血漿置換對糾正患者心功能、改善內(nèi)環(huán)境的相關(guān)機制和臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 高齡老年惡性漿細胞病患者17例，年齡80～87歲；男11例，女6例。其中巨球蛋白血癥 （macroglobulinemia，MG）4例， 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）13例。病程均在 1個月以上。15例伴有高血壓、充血性心力衰竭、頻發(fā)性室性早搏和肺部感染。2例老年MM患者伴有嚴(yán)重尿毒癥、高血鉀、高血鈣癥。入院時患者的實驗室檢查：WBC 3.28×109/L～11.6×109/L， 血紅蛋白 40～80 g/L，血小板45×109/L～200×109/L，骨髓檢查提示：MM患者骨髓瘤細胞30%～77%，MG患者骨髓中漿樣淋巴細胞比例在56%～77%?；颊呔酗@著的低白蛋白血癥和高球蛋白血癥，血沉顯著增高（表1）?；颊叩娜樗崦摎涿福↙DH）呈不同程度增高，其中6例高達1000 U/L以上，伴有血清草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，分別為（520±15.1） U/L、（754±50.4） U/L 和 （175±25.6） U/L。9例患者伴有腎功能損害，肌酐和尿酸均增高，分別為（300±50.5） μmol/L、（670±48.3） μmol/L，6 例伴有電解質(zhì)紊亂。

1.2 治療方法

1.2.1 血漿置換液的組成 ①5%人血白蛋白，置換時用0.85%的氯化鈉注射液稀釋配成；②復(fù)方氯化鈉溶液；③低分子右旋糖酐；④同型新鮮冰凍血漿。

1.2.2 血漿置換治療 給患者雙側(cè)正中靜脈置管，在心電監(jiān)護下用 COBE Spectra（Version 6.1）血細胞分離機系統(tǒng)行血漿置換。①2例肺部感染嚴(yán)重伴有尿毒癥的高齡MM患者，置換液選用5%人血白蛋400 ml，同型新鮮冰凍血漿1 600 ml；以去除其體內(nèi)病理性免疫球蛋白，改善內(nèi)環(huán)境的同時補充外源性免疫球蛋白和凝血因子，增強機體抗感染能力；②球蛋白高達97.7 g/L以上的患者，置換液的組合為復(fù)方氯化鈉500 ml∶5%人血白蛋白1 200 ml∶低分子右旋糖酐300 ml，置換總量分別為1 900～2 000 ml；③球蛋白低于70.0 g/L的患者，置換液的組合為復(fù)方氯化鈉500 ml、5%人血白蛋白1 300 ml，置換總量為1 800 ml，以盡可能多去除體內(nèi)的巨球蛋白成分，降低患者體內(nèi)的血容量，盡快改善患者的心肺功能。置換順序、晶體與膠體溶液的比例、置換速度和置換方法與文獻[1]相同。

1.2.3 化療藥物治療 9例血漿置換第2天后，心功能明顯改善者，即開始給予VAD（長春新堿、表阿霉素、甲級潑尼松龍）方案化療，同時予以水化、堿化，防止溶瘤綜合征的發(fā)生；6例心衰嚴(yán)重的患者，給予MP（馬法蘭、甲級潑尼松龍）方案化療1療程后，待患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，第2療程序貫VAD方案；2例高齡伴有尿毒癥的MM患者，序貫血液透析治療后，給予靜脈應(yīng)用甲基潑尼松龍160 mg/d，d1～d4，3周療法，聯(lián)合沙利度胺100 mg/d方案。

1.2.4 對癥支持治療 治療惡性漿細胞疾病的同時，給患者強心、利尿、降壓、擴血管及抗生素抗感染等藥物對癥支持治療。貧血嚴(yán)重的患者，在血漿置換前后酌情予以輸注紅細胞懸液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗行組內(nèi)比較置換前后患者體內(nèi)血清蛋白、血沉、心肌酶譜和腎功指標(biāo)，取95%可信限。

2 結(jié) 果

2.1 血漿置換對患者心功能的改善

2.1.1 血漿置換對臨床癥狀改善 患者在血漿置換液置換至500～600 ml左右，心功能得到明顯改善，胸悶、氣喘癥狀消失，停止吸氧。被動體位者，能平臥。置換液至1000 ml左右時，心電監(jiān)護顯示，患者頻發(fā)性室性早搏的癥狀明顯改善，其中6例患者早搏消失。

2.1.2 患者心肌酶譜的變化 6例心衰嚴(yán)重的老年患者，于血漿置換后第2天，AST、LDH和CK分別降至（60±10.3） U/L、（349±35.6） U/L 和（230±20.5）U/L。而同時檢測的肝功能提示ALT下降不明顯，經(jīng)化療和保肝藥物應(yīng)用后，逐漸正常（圖1）。

圖1 血漿置換前后患者血清酶含量

2.2 血漿置換對患者機體內(nèi)環(huán)境的改善

2.2.1 血清蛋白的變化 經(jīng)血漿置換后第2天檢測患者血清蛋白，17例患者者的血清白蛋白均較置換前增加，血清球蛋白和血沉顯著下降，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 血漿置換前后患者血清蛋白含量（±s）

表1 血漿置換前后患者血清蛋白含量（±s）

白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） 血沉（mm/h）置換前 23.8±1.4* 80.3±12.4* 120±10.1*置換后 28.5±1.3* 50.2±8.2* 50±5.3*聯(lián)合化療治療后 30.5±0.05 365±2.1 20±0.6*P值 <0.05 <0.05 <0.01

2.2.2 對患者腎功能的影響 9例伴有腎功能異常的患者，血漿置換后，體內(nèi)尿酸含量顯著下降，而血肌酐的含量僅輕微減少，經(jīng)序貫化療后，患者的肌酐水平降至正常（圖2）。

圖2 血漿置換前后患者血清肌酐和尿酸含量

伴有尿毒癥和代謝性酸中毒的老年患者，血漿置換后，二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）轉(zhuǎn)為正常。而肌酐、血鉀等小分子物質(zhì)，略有降低，序貫血液透析治療后明顯下降。經(jīng)甲基潑尼松龍聯(lián)合沙利度胺方案治理后，腎功逐漸趨于好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著我國逐漸進入“老齡化社會”，高齡惡性漿細胞病的發(fā)病率逐漸增多。由于體內(nèi)大量的漿樣淋巴細胞或骨髓瘤細胞的克隆性增殖，導(dǎo)致患者體內(nèi)大量單克隆性異常免疫球蛋白（M蛋白）分泌，發(fā)生嚴(yán)重的高粘滯綜合征，血容量增多，血壓增高，很容易引起充血性心力衰竭[2]。大部分高齡患者罹患多種疾患，心肺功能差，不能耐受常規(guī)化療，更無法耐受為防止“溶瘤綜合征”所需要進行的水化、堿化治療。由于M蛋白的分子量通常>1.5萬D，高通量血液透析僅能清除肌酐、血清鉀等小分子物質(zhì)，不能清除M蛋白。因此，應(yīng)用血漿置換及時去除患者體內(nèi)大量病理性M蛋白，迅速解除患者體內(nèi)的高粘滯狀態(tài)，對降低血壓、糾正患者由高粘滯血癥引發(fā)的充血性心力衰竭，以便患者能承受后續(xù)的藥物治療是至關(guān)重要的。

本研究結(jié)果顯示，在血漿置換的過程中，患者的心衰癥狀最先得到改善，血漿置換后的心肌酶譜（LDH、AST和CK）也同步迅速降低。這與晶體溶液復(fù)方氯化鈉先置換入患者的體內(nèi)，使患者的血漿粘稠度很快得到稀釋，血管內(nèi)的壓力降低有關(guān)。序貫的5%白蛋白置換液還可以使患者的低蛋白血癥部分得以糾正密切相關(guān)。大量的M蛋白被迅速清除，也減輕對患者心肌細胞的損害，這些有利的因素都有效地促進了患者的心功能改善。ALT指標(biāo)的變化提示，高粘滯血癥和心力衰竭造成患者肝細胞損害的修復(fù)，則需要隨著疾病的治療和保肝藥物的應(yīng)用而逐漸好轉(zhuǎn)。

老年人的腎小球濾過功能是正常成人的50%，腎小管的分泌功能是正常成人的70%，對內(nèi)生肌酐的清除率降低。在惡性漿細胞病時，患者體內(nèi)的骨髓瘤細胞分泌異常M蛋白的重鏈與輕鏈合成失衡，過多生成的輕鏈可自腎小球濾過，被腎小管重吸收造成腎小管的損傷。M蛋白、輕鏈與多糖的免疫復(fù)合物沉淀于腎臟，引起淀粉樣改變加重腎臟損害。所以，老年患者在罹患惡性漿細胞病時，腎臟損害表現(xiàn)格外嚴(yán)重，不能耐受常規(guī)的化療方案治療，是惡性漿細胞病臨床治療的難題，也是重要的病死原因之一[2-4]。本研究治療結(jié)果還顯示，盡管血漿置換對肌酐等小分子物質(zhì)有一定的清除，不如血液透析對患者的腎功能改善效果好，對于并發(fā)腎功能嚴(yán)重損害的患者，應(yīng)血漿置換去除患者體內(nèi)大分子物質(zhì)的的同時，序貫血液透析去除患者體內(nèi)各種病理性成分和炎性介質(zhì)，改善患者的內(nèi)環(huán)境，為后續(xù)治療贏得時間。

[1]孫黎飛，許 剛，明 匯，等.血漿置換治療惡性漿細胞疾病療效觀察與護理要點[J].解放軍護理雜志，2008，25（8A）：52-54.

[2]Hutchison CA,Cockwell P,Reid S,et al.Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma:In vitro and In vivo.studies.J Am Soc Nephrol,2007,17:266-270.

[3]孫黎飛.治療性血細胞分離技術(shù)臨床應(yīng)用研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（9）：1112-1114.

[4]Rentzos M,Anyfanti C,Kaponi A,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:A 6-year retrospective clinical study of a hospital-based population[J].J Clin Neurosci,2007,14(3):229-2235.