溫再和 陶利軍 韓志強(qiáng)

等離子刀即自動控制低溫雙極射頻消融治療系統(tǒng)，是目前耳鼻喉科治療的新技術(shù)。等離子刀扁桃體切除術(shù)是近幾年開展的較新的手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短，對患者全身影響輕，創(chuàng)面小，術(shù)后疼痛明顯減輕，出血量少等優(yōu)勢［1］，在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于手術(shù)刺激強(qiáng)，時間相對短，術(shù)后要求蘇醒迅速平穩(wěn)，迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射，以及小兒特殊的生理特性，故麻醉處理有一定的特殊性，對麻醉的誘導(dǎo)和管理提出了更高更理想的要求。本文將我院2009年7月至2010年7月600例應(yīng)用于小兒等離子扁桃體切除術(shù)中的不同麻醉誘導(dǎo)處理進(jìn)行探討及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行等離子刀扁桃體切除術(shù)的患兒600例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～12歲，體重12～34 kg，術(shù)前心肺、肝腎功能正常。隨機(jī)分為2組，氯胺酮組(K組)和七氟醚組(S組)，每組300例。2組年齡、性別比、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg，清醒入室，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。K組:患兒入室后，建立靜脈通路，采用靜脈推注亞麻醉劑量氯胺酮0.4 mg/kg，面罩吸氧，待患兒入睡后，再靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率14～18次/min。術(shù)中以丙泊酚 4 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼 0.2 μg·kg－1·min－1靜脈泵注維持麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺調(diào)整輸注速度，以維持循環(huán)穩(wěn)定。S組:在家長陪同下用面罩法給予七氟醚和氧氣混合氣體進(jìn)行誘導(dǎo)，七氟醚以8%濃度，氧流量6 L/min，待患兒意識消失后建立靜脈通路，七氟醚濃度調(diào)至2%，氧流量1 L/min，其他誘導(dǎo)藥物及劑量同K組，待氣管插管后關(guān)閉七氟醚。維持同K組。手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚泵入，瑞芬太尼調(diào)整為0.1 μg·kg－1·min－1至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束后，清理口咽部及氣管內(nèi)分泌物，待患兒吞咽、自主呼吸和各種反射恢復(fù)完善，在不吸氧的情況下血氧飽和度(SpO2)達(dá)95%以上，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄誘導(dǎo)前(T0)，誘導(dǎo)后插管前(T1)，氣管插管后(T2)，手術(shù)開始時(T3)，手術(shù)結(jié)束時(T4)，拔管前(T5)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，記錄術(shù)畢停藥后患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間和術(shù)后躁動、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組間及組內(nèi)不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)變化比較 2組誘導(dǎo)插管均順利，S組誘導(dǎo)時部分患兒輸注丙泊酚明顯感到疼痛。所有患兒麻醉過程平穩(wěn)。2組不同時點(diǎn)HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而2組誘導(dǎo)后HR、血壓低于誘導(dǎo)前(P＜0.05)，但插管時和術(shù)中HR、血壓基本保持平穩(wěn)。見表1。

表1 2組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)變化n=300，

表1 2組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)變化n=300，

注:1 mm Hg=0.133 kPa;與 K 組比較，*P ＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5108±11 94±8 99±12 92±8 100±6 106±11(次/min)S組 110±8 92±9* 100±7 91±10 101±5 105±10 SBP K組 111±9 95±10 99±8 96±7 105±10 108±8(mm Hg)S組 112±8 94±9* 98±10 96±8 104±12 106±7 DBP K組 65±11 56±8 60±10 58±9 61±11 64±9(mm Hg)S組HR K組67±8 55±7 59±7 57±6 60±10 63±11

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 2組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況 n=300

3 討論

小兒等離子刀扁桃體手術(shù)，常復(fù)合腺樣體切除。由于手術(shù)時間短，常在20～40 min，手術(shù)操作對咽喉部刺激大，故麻醉要求有足夠深度，以消除不良反射，減少術(shù)中出血，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢要求蘇醒迅速徹底，及早拔除氣管導(dǎo)管，因此要求選用短效、速效、無蓄積的麻醉藥物，麻醉選擇以氣管插管全身麻醉是最安全的［2，3］。

氯胺酮為非巴比妥類靜脈麻醉藥，作用快且相對短暫，是唯一具有中樞性心血管興奮作用的靜脈麻醉藥，具有中樞和外周鎮(zhèn)痛雙重作用，一般不抑制呼吸。本研究預(yù)先給予亞麻醉劑量氯胺酮0.4 mg/kg，作為誘導(dǎo)量，可以提供安全有效地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可消除輸注丙泊酚時引起的疼痛，故K組患兒輸注丙泊酚時未見肢體活動，術(shù)畢未見蘇醒延遲，少數(shù)患兒蘇醒時發(fā)生躁動，經(jīng)過給予咪唑安定0.05 mg/kg處理癥狀好轉(zhuǎn)。

七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，無色透明，具有最低肺泡有效濃度小(2.05)，血?dú)夥峙湎禂?shù)低(0.63)，可控性強(qiáng)，起效和蘇醒迅速，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)［4］。臨床上對不能合作的患兒常采用吸入麻醉誘導(dǎo)，因其帶香味，對呼吸道刺激小，患兒容易接受，吸入誘導(dǎo)迅速，尤其在患兒哭鬧時由于潮氣量和呼吸頻率增加，每分通氣量增加，更縮短誘導(dǎo)時間，并且待患兒疼痛反射消失后，便于建立靜脈通路［5］，提高了成功率，減少了穿刺時體動、喉痙攣等并發(fā)癥，但此方法在家長的陪同下進(jìn)行更安全，以避免給患兒帶來恐懼。

瑞芬太尼是一種新型短效μ阿片受體激動劑，主要通過血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，且代謝不受肝腎功能影響，對肝腎功能無損害，停藥后血漿濃度消除半衰期為3～5 min。起效快，作用時間短，蘇醒迅速安全，不良反應(yīng)小，可以提供足夠的麻醉鎮(zhèn)痛效果，連續(xù)輸注無蓄積作用［6］，不論輸注多長時間，血藥濃度減半時間始終在4 min以內(nèi)［7］。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，其起效迅速，快速分布到外周組織，消除快，持續(xù)輸注幾乎無蓄積，適用于持續(xù)輸注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速安全，有利于早期拔除氣管導(dǎo)管及恢復(fù)呼吸道咳嗽反射［1］。

本研究2組試驗術(shù)中均以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，二者具有協(xié)同作用，可以發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，減少用藥劑量［8］，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果可靠，足以消除各種不良反應(yīng)，且停藥后兩者血藥濃度下降速度相當(dāng)，體內(nèi)消除迅速，不會導(dǎo)致蘇醒延遲。

本研究表明，預(yù)先給予亞麻醉劑量氯胺酮與七氟醚誘導(dǎo)，可減少丙泊酚及瑞芬太尼的誘導(dǎo)劑量，從而減少了它們對心血管的抑制作用，均使麻醉誘導(dǎo)及血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，2組麻醉在小兒等離子刀扁桃體切除術(shù)中誘導(dǎo)迅速，維持平穩(wěn)，蘇醒迅速，并發(fā)癥少，麻醉效果理想。2組術(shù)后都出現(xiàn)不同程度的躁動，其處理有待于進(jìn)一步探討。

1 向月應(yīng)，唐林卡，王惠，等.低溫等離子刀治療慢性扁桃體炎33例療效觀察.臨床軍醫(yī)雜志，2006，34:69.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1163.

3 陳鋼，吳慧莉，孫汝山，等.激光輔助下扁桃體和(或)腺樣體部分切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:2688-2690，2693.

4 Harford WE，Bailim，MT，Davison JK.Clinical anesthesia procedures of masssachusetta ceneral hospital.6th ed.Philadephia:Lippiacon Williams＆ Wilkios，2002.165-166.

5 王心怡.七氟醚吸入誘導(dǎo)在小兒手術(shù)中的應(yīng)用.中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7:36.

6 單世民，金玄玉，張曉光，等.雷米芬太尼或芬太尼復(fù)合異丙酚氣管插管條件及血流動力學(xué)變化.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33:78-80.

7 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23:245-248.

8 陳傳玉.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除術(shù)中法人應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，1:18-19.