王德婧 胡雪梅

凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)是體外受精(IVF)/卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)失敗后進(jìn)一步的治療措施，也作為預(yù)防嚴(yán)重卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的重要手段，除胚胎的培養(yǎng)、冷凍及解凍過程的實驗室操作在不斷的改進(jìn)之外，臨床醫(yī)生正在致力于研究怎樣的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式可以提高FET的成功率，提高治療的安全性。本文對我中心近年來采用的兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行FET的結(jié)果作回顧性分析，探索提高FET妊娠率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年2月我中心共完成FET周期112個，其中自然周期81個，激素替代周期31個;所有FET均于取卵周期后2～3個月移植凍胚。詳細(xì)記錄患者的年齡、內(nèi)膜厚度、血清雌二醇(E2)水平、胚胎移植率及臨床妊娠率。

1.2 胚胎來源 所有胚胎均來自在我中心接受IVF/ICSI助孕治療的患者，采用長方案或短方案超促排卵，按常規(guī)取卵、受精、培養(yǎng)，于取卵后3 d移植，所剩余的Ⅰ～Ⅱ級胚胎冷凍、集存。凍融胚胎程序慢速冷凍快速解凍法(程序冷凍儀planer KRYO 10 MRV)。胚胎分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級:細(xì)胞大小均勻;形態(tài)規(guī)則;透明帶完整;胞質(zhì)均與清晰，沒有顆?，F(xiàn)象;碎片0～5%。Ⅱ級:細(xì)胞大小略不均勻;形態(tài)略不規(guī)則;胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象;碎片10%～20%。Ⅲ級:細(xì)胞大小明顯不均勻;可有明顯的形態(tài)不規(guī)則;胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象;碎片21% ～50%。Ⅳ級:細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻;胞質(zhì)可有嚴(yán)重顆?，F(xiàn)象;碎片在50%以上。胚胎存活率=存活的卵母細(xì)胞數(shù)÷實際解凍母細(xì)胞總數(shù)×100%。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)÷存活的胚胎總數(shù)×100%。胚胎著床率=著床的胚胎數(shù)÷移植的胚胎數(shù)×100%。

1.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植時間的選擇

1.3.1 自然周期:用于月經(jīng)周期正常，排卵正?；颊?。于月經(jīng)第10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，至卵泡直徑達(dá)15 mm以上時測尿LH，尿LH峰后24～48 h觀察排卵情況。若已排卵則肌內(nèi)注射黃體酮40 mg/d，用黃體酮第4天解凍胚胎移植，若未排卵，則本周期放棄移植。

1.3.2 激素替代周期:用于月經(jīng)不規(guī)則、多囊卵巢綜合征(PCOS)、排卵障礙患者。于月經(jīng)周期第2天開始激素替代，采用大劑量雌激素遞增方案:戊酸雌二醇(商品名:補(bǔ)佳樂，先靈德國生產(chǎn))2 mg/d，每4天增加2 mg，月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度增加補(bǔ)佳樂劑量，若月經(jīng)周期第10天子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm，補(bǔ)佳樂逐漸至6～8 mg/d，每3～4天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，測定E2水平，當(dāng)E2＞600 pmol/L時肌內(nèi)注射黃體酮60 mg/d，同時繼續(xù)口服補(bǔ)佳樂。用黃體酮第4天解凍胚胎移植，若雖子宮內(nèi)膜≥8 mm但血清E2水平較低，則繼續(xù)加服補(bǔ)佳樂3～4 d再次測定血清E2水平，當(dāng)血清E2水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則用黃體酮準(zhǔn)備凍胚移植。若血清E2水平仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)則放棄本周期凍胚移植。對于用到最大劑量補(bǔ)佳樂8 mg/d而子宮內(nèi)膜仍較?。? mm，血清E2水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者則可加用黃體酮準(zhǔn)備凍胚移植。

1.4 移植及移植后處理 胚胎解凍后至移植前至少要培養(yǎng)2 h，每天繼續(xù)服用補(bǔ)佳樂及肌內(nèi)注射黃體酮，移植后14 d查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)。若為陽性查血HCG水平，ET后5周B超宮內(nèi)見妊娠囊或胎心搏動為臨床妊娠，之后遞減激素用量。

1.5 激素測定 采用美國DPC公司生產(chǎn)的Immnl TE 1000型分析儀和試劑以化學(xué)熒光法測定血清E2水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自然周期與激素替代周期年齡、復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率比較112個周期胚胎復(fù)蘇移植，共復(fù)蘇胚胎319個，存活283個，復(fù)蘇存活率88.71%。112個周期均有胚胎移植。其中自然周期81個，臨床妊娠20例，妊娠率24.69%。激素替代周期31個，臨床妊娠12例，妊娠率38.71%。自然周期與激素替代周期在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但激素替代周期臨床妊娠率及胚胎種植率高于自然周期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 自然周期與激素替代周期冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況及種植率、臨床妊娠率比較

2.2 年齡與子宮內(nèi)膜厚度與妊娠的關(guān)系 自然周期妊娠與非妊娠患者在肌內(nèi)注射黃體酮前的年齡及子宮內(nèi)膜厚度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 自然周期妊娠與非妊娠患者年齡與子宮內(nèi)膜厚度比較

表2 自然周期妊娠與非妊娠患者年齡與子宮內(nèi)膜厚度比較

類別 年齡(歲) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)30 ±4 9.2 ±2.030 ±4 10.0 ±2.1非妊娠(n=61)妊娠(n=20)

2.3 激素替代周期年齡、子宮內(nèi)膜厚度及E2水平 激素替代周期妊娠與非妊娠患者在肌內(nèi)注射黃體酮前的子宮內(nèi)膜厚度、E2水平比較，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 激素替代周期妊娠與非妊娠患者年齡、子宮內(nèi)膜厚度及E2水平比較

表3 激素替代周期妊娠與非妊娠患者年齡、子宮內(nèi)膜厚度及E2水平比較

類別 年齡(歲) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)E2水平(pmol/L)29.8 ±3.5 9.2 ±1.6 821 ±24628.7 ±2.8 8.6 ±1.3 801 ±292非妊娠(n=19)妊娠(n=12)

3 討論

盡管與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植臨床妊娠率及胚胎種植率均較低，但該技術(shù)已成為輔助生殖技術(shù)中的重要組成部分［1］。它允許我們在任何1次IVF/ICSI周期中最大限度地增加妊娠的機(jī)會，避免了胚胎的浪費(fèi)及OHSS的發(fā)生，可以提高累計妊娠率且不需要再次超促排卵。除了胚胎質(zhì)量是移植后獲得臨床妊娠率的關(guān)鍵外，如何判斷凍融胚胎的移植時機(jī)也是保證凍融胚胎臨床妊娠率的關(guān)鍵之一。因此在胚胎質(zhì)量無差異的情況下，判定子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性即凍融胚胎移植時機(jī)成為最后的關(guān)鍵。但采用何種方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜獲得更高的妊娠率各家報道不一。國外多以GnRHa激素替代周期為主［2］，國內(nèi)多采用自然周期和激素替代周期［3］。我中心采用自然周期與激素替代周期相比較，2組在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。激素替代周期的臨床妊娠率及胚胎種植率高于自然周期。

3.1 自然周期與激素替代周期FET的比較 本研究結(jié)果顯示自然周期與激素替代周期2組在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而2組胚胎種植率及臨床妊娠率雖在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異，但激素替代周期的胚胎種植率及臨床妊娠率高于自然周期。說明激素替代周期可取得較滿意的妊娠率，而在激素替代周期中妊娠組與非妊娠組在子宮內(nèi)膜及血清E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在激素替代周期中子宮內(nèi)膜≥8 mm時，E2＞600 pmol/L時進(jìn)行FET是切實可行的。有研究表明FET自然周期與激素替代周期可以獲得相似的妊娠率，自然周期的取消率高，激素替代周期可控制性好，對于月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙患者不易掌握移植時間，采用激素替代周期更適宜［4］。雖激素替代周期取得了較高的妊娠率，但是自然周期更接近于生理過程，不需要用藥，黃體支持劑量小，也應(yīng)該為FET的選擇方案方針對不同的患者采用不同的方案，實現(xiàn)個體化以獲得較高的妊娠率。

3.2 年齡與胚胎著床的關(guān)系 Terriou等［5］提出 FET治療周期中年齡是影響妊娠率的重要因素之一。Karlstrom等［6，7］研究表明FET的妊娠率隨著年齡的增高而下降，尤其是＞40歲的患者。本研究中妊娠組與非妊娠組在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡不是影響FET成功的關(guān)鍵因素。

總之，提高FET的成功率，除了獲得優(yōu)質(zhì)胚胎外，關(guān)鍵在于準(zhǔn)備適宜子宮內(nèi)膜，使胚胎有一個良好的種植環(huán)境，從而增加輔助生殖的累積妊娠。

1 Guerif F，Bidault R，Cadoret V.Parameters guiding selection of best embryo for transfer after cryopreservation:areappraisal.Hum Reprod，2002，17:1321-1326.

2 Simon A.Transfer of frozen-thawed embryos in artificially prepared cycles with and without prior gonadotrophin-releasing hormone agonist suppression:a prospective randomized study.Hum Reprod，1988，13:2712-2717.

3 甄秀梅，聞姬，孫偉，等.凍融胚胎移植子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38:167-168.

4 劉素英，陸朱娣，曹英，等.冷凍胚胎復(fù)蘇878周期臨床分析.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004，36:668-669.

5 Terriou P，Sapin C，Giorgetti C，et al.Embryo score is a better predictor of pregnancy than the number of transferred embryos or female age.Fertil Steril，2001，75:525.

6 Karlstrom PO，Bergh T，F(xiàn)osberg AS，et al.Prognostic factor for the success rate of embryo freezing.Hum Reprod，1997，12:1263-1266.

7 Wang JX，Yap YY，Matthews CD.frozen-thawed embryo Transfer:influence of clinical factors on implantation rate and risk of multiple conception.Hum Reprod，2001，16:2316.