鄭輝 周春艷 姜菊 羅麗穎 黃艷紅

急性白血病為血液系統(tǒng)惡性疾病，在我國(guó)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)發(fā)病率1.62/10萬(wàn)，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)為0.69/10萬(wàn)。急性白血病(AL)患者由于疾病本身和化療藥物的應(yīng)用，常合并有肝臟的損害，我們匯總分析了河北省廊坊市中醫(yī)院2007年至2009年來(lái)AL患者肝臟彩超檢查，為臨床判斷預(yù)后及早期采取措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為2007年1月至2009年1月河北省廊坊市中醫(yī)院診確診為急性白血病的成年患者共101例，其中男59例，女42例。其中急性髓系白血病(AML)68例，包括男42例，女26例;ALL 33例，其中男17例，女16例;年齡17～71歲，平均年齡(40±16)歲;病程1個(gè)月 ～10年，平均病程(6.17±13.03)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡16～75歲，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷AL前有明確肝病史者。

1.2 試驗(yàn)方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者清晨空腹采靜脈血進(jìn)行肝功能檢查，并進(jìn)行腹部彩色超聲檢查。

1.3 試驗(yàn)儀器 Phlips 5000彩色多譜勒超聲診斷儀，扇掃探頭，探頭頻率 2.5 MHz。

1.4 操作方法 肝臟結(jié)構(gòu)檢查方法:患者取仰臥位，通過(guò)觀察肝厚度、長(zhǎng)度，肝左葉、及肝右葉各切面;門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管及膽囊，取得肝臟大小及肝實(shí)質(zhì)回聲等各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能情況 在101例患者中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥40 U/L 42例(41.58%);天冬氨酸氨轉(zhuǎn)移酶(AST)≥40 U/L 21 例(20.79%)。見(jiàn)表1。

表1 肝功能情況 n=101，U/L

2.2 肝臟彩超結(jié)果 檢驗(yàn)報(bào)告肝大39例(38.61%)，肝損害55例(54.46%)。其中肝實(shí)質(zhì)回聲均勻29例(28.71%);實(shí)質(zhì)回聲增粗 56例(55.45%);實(shí)質(zhì)回聲致密增強(qiáng) 11例(10.89%)。另有肝囊腫2例(1.98%)。見(jiàn)表2。

表2 肝臟彩超結(jié)果 n=101，cm

3 討論

肝臟是人體代謝最活躍的器官，肝內(nèi)含有數(shù)百種酶，具有多種代謝功能;肝臟還有分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能。肝臟是藥物代謝的重要器官，也是藥物及其降解物損害的主要靶器官。本次研究中近半數(shù)急性白血病患者出現(xiàn)不同程度肝臟損害，其中肝大者 39 例(38.61%)，肝損害者 55 例(54.46%)，而肝功能檢查ALT≥40 U/L者42例(41.58%);AST≥40 U/L者21例(20.79%)，二者并不是完全的平行關(guān)系。

推測(cè)認(rèn)為在治療前出現(xiàn)的肝功能損害主要原因?yàn)楦蝺?nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致，可導(dǎo)致肝臟重量增加，血管內(nèi)淤滯，且其重量增加與肝的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)淤滯有關(guān);浸潤(rùn)及淤滯越明顯，肝重量增加越顯著，浸潤(rùn)主要在匯管區(qū)，淤滯主要在肝竇，肝海緯狀血管瘤中淤滯亦明顯;膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高和白血病細(xì)地浸潤(rùn)及淤滯關(guān)系不大，而和全身感染以及化療有關(guān)。白血病患者肝臟有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)者占86.54%，血管內(nèi)有白血病細(xì)胞淤滯者占72.1%，肝竇淤滯者為72.1%，肝細(xì)胞變性壞死者占44.23%，肝細(xì)胞脂肪變性為17.31%，真菌感染6.73%，肝索萎縮占28.85%，肝臟未見(jiàn)明顯改變者僅占17.31%［1］。白血病細(xì)胞常常浸潤(rùn)肝臟，主要因?yàn)楦螌儆诰W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的重要組成部分。其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞增生和浸潤(rùn)、出血，被浸潤(rùn)組織的營(yíng)養(yǎng)不良和壞死、繼發(fā)感染等;肝內(nèi)腫瘤細(xì)胞沿匯管區(qū)及血竇分布，在血管內(nèi)淤積和肝小葉內(nèi)呈彌漫性浸潤(rùn);腫瘤細(xì)胞不斷增殖，可形成結(jié)節(jié)，并向鄰近的組織浸潤(rùn)，引起出血并壓迫和破壞鄰近組織形成腫塊［2］，從而形成彌漫性、結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)及腫塊樣等不同肝臟損害。

而治療后的肝臟損害多與化療有關(guān)?；熓侵委煾鞣N惡性腫瘤的主要手段，大部分化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用［3］，引起肝細(xì)胞損傷、變性、甚至壞死及膽汁淤積等改變［4］。常用的治療血液腫瘤，易引起肝損害的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、6巰基嘌呤(6MP)、阿糖胞苷(Ara-c)、左旋門冬酰胺酶(L-asp)等。

可能導(dǎo)致AL患者肝大，肝臟損害的其他原因有:(1)AL患者骨髓造血出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，肝、脾可恢復(fù)造血功能，產(chǎn)生髓外造血，導(dǎo)致增生性肝、脾腫大。(2)充血性肝脾腫大:肝臟血運(yùn)豐富、肝靜脈與下腔靜脈相連，任何能導(dǎo)致肝靜脈回流受阻的原因可引起肝腫大;急性白血病導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大，造成局部壓迫。

本次研究提示臨床醫(yī)師要注意全程觀察急性白血病患者肝臟情況，尤其在化療的后期出現(xiàn)消化道癥狀可能為肝功受損，應(yīng)及時(shí)定期檢查肝功能以及肝臟彩超。對(duì)有肝臟損害的患者要積極護(hù)肝治療，必要時(shí)需適當(dāng)延長(zhǎng)間隙期，或更換化療藥物，以減少急性白血病并發(fā)肝臟損害。

1 張素芬，黃文臣，王海林，等.白血病肝臟損害的臨床及病理.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1995，15:128-130.

2 郁知非主編.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書— —血液病學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984.87.

3 Francesco DR.Efficacy and safety of high-dose cisplatin and cyciophosphamide with glutathione protection in the treatment of buiky advanced epithelial ovarian cancer.Cancer Chemother Pharmacol，1990，25:355.

4 孫燕主編.內(nèi)科腫瘤學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.266.