李文杰

嚴(yán)重膿毒血癥、感染性休克不僅其本身具有發(fā)病率高，病死率高的特點(diǎn)，而且其后期并發(fā)的多器官功能障礙綜合征，更使其治療困難［1］。在感染性休克的治療中，強(qiáng)調(diào)液體限制與利尿劑相結(jié)合的治療策略。而液體管理過程中，需要有效的血流動力學(xué)監(jiān)測并對其進(jìn)行指導(dǎo)。傳統(tǒng)的中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測指導(dǎo)液體管理并不能明顯改善患者預(yù)后，而尋求一種新的、有效的、創(chuàng)傷小的并能真正改善患者預(yù)后的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。已成為廣大危重病從業(yè)者積極探索的課題。為此，本研究通過利用脈搏指示連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測中胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)及血管外肺水(EVLW)2個(gè)監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克的液體治療，并與傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測指導(dǎo)比較，探討ITBV及EVLW在評價(jià)治療效果和評估預(yù)后中的價(jià)值［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年6月我院ICU收治的感染性休克18例，其中男10例，女8例;年齡46～75歲，平均年齡(58±9)歲。18例患者分為治療組與對照組，每組9例。符合目前臨床上沿用的感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床上有明確的感染;(2)存在SIRS;(3)收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40 mm Hg至少1 h或血壓依賴輸液或藥物維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿(＜30 ml/h)超過1 h或有急性神志障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):大面積心肌梗死或急性冠脈綜合征急性嚴(yán)重顱腦損傷(嚴(yán)重腦外傷，大量腦出血，大面積腦梗塞，嚴(yán)重腦干損傷)，GCS評分＜5分;嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法治愈者:(1)活動性大出血無法止血者;(2)嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染無法有效引流者;(3)嚴(yán)重的支氣管胸膜瘺無法外科處理者;(4)不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)等。

1.2 方法 將入選的18例患者在感染性休克常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用不同的監(jiān)測方法補(bǔ)液。治療組在感染性休克常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用PICCO監(jiān)測補(bǔ)液指導(dǎo)治療的方法;PICCO監(jiān)測儀導(dǎo)管以及經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管接溫度探頭后分別與PICCO監(jiān)測儀(Pulsion，德國)相連，記錄患者入 ICU后72 h內(nèi)數(shù)據(jù)，包括:(1)EVLW、ITBV。當(dāng) EVLWI≤ 14ml/kg且 ITBVI≤1000 ml/m2，我們認(rèn)為存在容量不足給予積極補(bǔ)液，當(dāng)EVLWI≤14 ml/kg且ITBVI＞1000 ml/m2，我們給予限制液量，如果收縮壓＜80 mm Hg，可給予血管活性藥物但不擴(kuò)容，而當(dāng)EVLWI＞14 ml/kg時(shí)，則限制液量并給予利尿治療。對照組在感染性休克常規(guī)治基礎(chǔ)上通過測量中心靜脈壓力指導(dǎo)補(bǔ)液。如果CVP≤(8～12)mm Hg，則補(bǔ)液，如果 CVP≥(8 ～12)mm Hg，則限制液量［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 符合標(biāo)準(zhǔn)入選患者開始觀察指標(biāo)，2組治療前后6 h，每小時(shí)均檢查血?dú)?、CRP，每2小時(shí)查肝腎功能、血常規(guī)，24 h后，每天檢查1次肝腎功能、血常規(guī)、血?dú)?，每天檢查2次乳酸。記錄每天的體溫、心率、呼吸頻率。

2 結(jié)果

2.1 EGDT對患者外周血白細(xì)胞的影響 治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性百分比顯著低于對照組(P＜0.05)。治療組和對照組的白細(xì)胞變化，第2、3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者外周血象比較n=9，

表1 2組患者外周血象比較n=9，

組別 第1天 第2天第3天白細(xì)胞(109/L) 中性百分比(%)白細(xì)胞(109/L) 中性百分比(%)白細(xì)胞(109/L) 中性百分比(%)治療組 17.9 ±1.4 91.7 ±1.6 15.3 ±1.9 84.7 ±1.9 14.3 ±1.50.45 0.55 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0582.7 ±2.0對照組 18.7 ±1.9 90.5 ±1.6 17.9 ±1.8 89.9 ±1.6 17.3 ±2.1 86.9 ±1.8 P值

2.2 EGDT對患者血?dú)獾挠绊?治療組在第2天的動脈血pH值和堿剩余顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 EGDT對患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度的影響 治療組在第2天的乳酸和混合靜脈血氧飽和度顯著好于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.4 EGDT對患者病死率的影響 治療組28 d病死率(33.3%)顯著低于對照組(44.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 2組患者血?dú)獗容^ n=9，

表2 2組患者血?dú)獗容^ n=9，

組別 第1天 第2天第3天pH值 堿剩余(mmol/L)pH值 堿剩余(mmol/L)pH值 堿剩余(mmol/L)治療組 7.31 ±0.16 8.6 ±5.9 7.34 ±0.12 4.3 ±3.8 7.36 ±0.14 3.4 ±2.2對照組 7.30 ±0.15 8.6 ±6.9 7.31 ±0.12 7.6 ±3.7 7.31 ±0.15 6.4 ±3.1 P值0.79 0.85 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度比較n=9，

表3 2組患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度比較n=9，

組別 第1天 第2天 第3天乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)0.69 0.74 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.057.3 ±4.5 49 ±14 4.2 ±3.2 65 ±12 3.3 ±2.3 70 ±5對照組 7.4 ±4.9 48 ±14 6.6 ±4.3 59 ±12 5.1 ±3.2 62 ±5 P值治療組

3 討論

嚴(yán)重感染性休克循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴心輸出量正常或增加，肺循環(huán)阻力略有增加，體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動力學(xué)改變這種狀態(tài)通常被稱為高動力型血流動力學(xué)狀態(tài)。而血流動力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管收縮舒張功能異常從而導(dǎo)致血流分布異常，導(dǎo)致組織灌注不足，氧供氧耗呈病理性依賴.血管床容量增加，導(dǎo)致相對性容量不足;同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲漏至組織和第三間隙，心功能受到抑制，而機(jī)體代謝率增高，此時(shí)，復(fù)蘇的目標(biāo)是盡快改善和維持組織灌注，增加氧供，復(fù)蘇的液體不足或過多都會給患者帶來危害:一方面，限制液體有利于肺功能的恢復(fù)，避免肺內(nèi)水分過多，改善通氣和氧合;另一方面，限制液體可能會影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少心輸出量，加重組織缺氧，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。這就要求臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)。傳統(tǒng)臨床指標(biāo)如尿量、血壓、心率甚至是中心靜脈壓等可能誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者容量狀態(tài)的評價(jià)［4］，這就需要更好的血流動力學(xué)檢測指標(biāo)指導(dǎo)液體管理。液體管理是影響危重患者預(yù)后的重要措施，也是ICU臨床工作的難點(diǎn)之一。嚴(yán)重感染性休克患者常常同時(shí)合并嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸功能障礙，確定患者合理的容量水平具有重要意義。而ITBV和EVLW作為嚴(yán)重感染性休克液體管理的監(jiān)測指標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生更精確地確定其液體復(fù)蘇的終點(diǎn)和進(jìn)行更加合理的液體管理。能夠?yàn)榛颊叩牟∏榛謴?fù)帶來益處，提高了其生存率，縮短了ICU住院時(shí)間，所以，我們應(yīng)當(dāng)相信以ITBV和EVLW作為臨床參考指標(biāo)指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體管理，能為患者帶來更好的治療效果。

1 張斌主編.急診內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民出版社，2006.160.

2 Wiesenack C，Prasser C，Rodig G，et al.Stroke volumevariation as an indicator of fluid responsiveness usingpulse contour analysis in mechanically ventilated patients.Anesth Analg，2003，96:1254-1257.

3 傅水橋，崔巍.ITBV和EVLW在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克液體管理中的意義.浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009.8.

4 Dries DJ.Adequate resuscition of bum patients may not be measured by urin outPut and vital signs.Crit Care Med，1991，193:327-329.