程文德 王偉源 冷敏芳 陳艷芬 林梅英 王春燕

軟骨母細(xì)胞瘤(Chondrohlastoma)是一種少見(jiàn)的良性骨腫瘤，好發(fā)于20歲以下的年青人，常發(fā)生于骺板軟骨尚未消失的長(zhǎng)骨骺端［1］，但也可發(fā)生于短骨、扁骨等不典型部位。本文報(bào)道我院2006年至2010年收治的3個(gè)病例，并結(jié)合文獻(xiàn)資料就其臨床與病理特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1，男，18歲，出現(xiàn)左膝部脹痛半年多，活動(dòng)后加重、負(fù)重時(shí)明顯，CT示左脛骨干骺端囊性占位，干骺后端外側(cè)可見(jiàn)一大小為5.5 cm×4.5 cm×3.5 cm的低密度腫物，邊緣骨質(zhì)硬化，腫物內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)砂粒狀鈣化灶(圖1)，手術(shù)刮取病變組織送檢。例2，男，15歲，一年前開(kāi)始出現(xiàn)跑步后右膝關(guān)節(jié)部位疼痛，后進(jìn)行性加重，即使休息也感到脹痛難受，隨入院診治。查休:右膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異形，股骨下端內(nèi)側(cè)明顯壓痛，X線檢查示右股骨下端干骺端內(nèi)側(cè)有一大小為4 cm×3 cm×2.5cm的低密度囊性改變區(qū)，邊界清楚。臨床考慮為骨囊腫而行病灶刮除植骨術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右股骨下端內(nèi)側(cè)囊腫性病變，囊內(nèi)見(jiàn)肉芽組織樣結(jié)構(gòu)，囊壁質(zhì)硬，刮取病灶送檢。例3，女，22歲，因右髖關(guān)節(jié)部隱痛1年多，加重一個(gè)月而入院，X線檢查示右股骨頭見(jiàn)一大小為3 cm×3 cm×2.5 cm的低密度區(qū)，CT示右股骨頭囊性占位，邊界清楚，內(nèi)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)。臨床考慮為軟骨母細(xì)胞瘤而行病灶刮除術(shù)，術(shù)后病灶組織送檢。

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué):對(duì)3例手術(shù)切除標(biāo)本均行10%中性甲醛固定，乙醇梯度脫水，石蠟包埋，骨組織作脫鈣處理，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。

1.2.2 免疫組織化學(xué)采用 SP法:所用抗體 S-100、Vimentin、D2-40、CK、CD68均購(gòu)自福州邁新公司。所有抗體濃度均為工作濃度。免疫組化具體步驟按照說(shuō)明書進(jìn)行，并設(shè)有陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 例1，灰紅灰白色碎組織一堆，共約4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，部分呈肉芽組織樣，部分豆渣樣并有砂粒感，部分質(zhì)較硬作脫鈣處理。例2，灰紅色碎組織一堆，共3.5 cm×3.0 cm×2 cm，部分有砂粒感。例3，淺紅白色肉芽腫樣碎組織一小堆，共3 cm×2.5 cm×2.0 cm。部分為骨樣組織，作脫鈣處理。

2.2 鏡檢 例1，腫瘤細(xì)胞圓形或多邊形，細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)輕度嗜酸性，部分胞質(zhì)透明。核圓形或卵圓形，部分細(xì)胞核可見(jiàn)較明顯的核溝;核分裂象罕見(jiàn);腫瘤細(xì)胞豐富，呈彌漫片狀生長(zhǎng)，細(xì)胞間可見(jiàn)散在的、核無(wú)明顯異型性的破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞(圖2、3)。細(xì)胞間可見(jiàn)粉紅色的軟骨基質(zhì)，并有軟骨島形成(圖4);部分區(qū)域可見(jiàn)細(xì)胞胞膜鈣化形成所謂的“窗格樣”鈣化。例2，腫瘤細(xì)胞中等大小，為圓形、多角形，少部分短梭形，胞質(zhì)多較豐富、紅染，部分胞質(zhì)稍透明;核圓形或卵圓形，核內(nèi)含有一個(gè)或多個(gè)小的核仁，核分裂象罕見(jiàn)，無(wú)病理性核分裂。腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)隨意分布的破骨巨細(xì)胞樣巨細(xì)胞;可見(jiàn)軟骨基質(zhì)及軟骨島，并可見(jiàn)“窗格樣”鈣化及散在的藍(lán)染的不規(guī)則鈣化灶(圖5)，部分血管壁也可見(jiàn)鈣鹽沉著。例3，腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長(zhǎng)，細(xì)胞圓形、卵圓形或多角形、梭形，胞漿豐富，胞界清楚，細(xì)胞核圓、卵圓形、并可有分葉狀，可見(jiàn)核溝，可有輕度的多形性，核分裂象罕見(jiàn)，并可見(jiàn)破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，局部見(jiàn)有少量“窗格樣”鈣化(圖6)。免疫表型(圖7～10):3個(gè)病例均表達(dá)腫瘤細(xì)胞S-100(+)、Vimentin(+)、D2-40(+)、CD68(－)，破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞CD68(+)，例1、例2 CK-pan(－)，而例3在未經(jīng)脫鈣處理的標(biāo)本切片中有CK-pan弱陽(yáng)性表達(dá)。診斷:3個(gè)病例均診斷為軟骨母細(xì)胞瘤。

3 討論

3.1 一般情況 軟骨母細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的骨良性腫瘤，約占良性骨原發(fā)性腫瘤的1% ～2%［2，3］，好發(fā)年齡為11～20歲。骨骼的任何部位都可受累，主要見(jiàn)于長(zhǎng)骨末端，如股骨、脛骨及肱骨等處，也可見(jiàn)于肋骨、顳骨及盆骨等扁骨。好發(fā)部位為骺板軟骨尚未消失的骨骺端，特別是股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端及脛骨近端［3］。男性多于女性，男女發(fā)病率約2∶1。臨床上常表現(xiàn)為局部疼痛，個(gè)別患者可出現(xiàn)劇痛，可持續(xù)數(shù)年，部分患者伴有局部脹痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙、跛行等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理性骨折。顳骨患者可伴有進(jìn)行性聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈等癥狀。影像學(xué)表現(xiàn):軟骨母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)一般為中央型溶骨性病變，形成低密度囊性樣病灶，圓形或卵圓形，邊界清楚，有的在腫瘤周圍有薄層硬化帶，一般沒(méi)有骨膨脹或骨膜反應(yīng)。發(fā)生于手足骨及扁骨者可見(jiàn)膨脹性改變及骨膜反應(yīng)。腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)小的斑點(diǎn)狀鈣化或骨化影。同時(shí)累及骺及干骺部的腫瘤常見(jiàn)［1，4］。本組3例年齡為15～22歲，均發(fā)生于長(zhǎng)骨末端，均有局部疼痛癥狀，影像學(xué)均表現(xiàn)為局部低密度囊腫樣病灶。

圖1 干骺后端外側(cè)可見(jiàn)低密度腫物，邊緣骨質(zhì)硬化，腫物內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)砂粒狀鈣化灶

圖2 形態(tài)一致的軟骨母細(xì)胞呈彌漫片狀生長(zhǎng)

圖3 軟骨母細(xì)胞間可見(jiàn)隨意分布的破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，部分細(xì)胞胞膜可見(jiàn)鈣化

圖4 軟骨母細(xì)胞間可見(jiàn)粉紅色的軟骨基質(zhì)，并形成軟骨島樣結(jié)構(gòu)

圖5 可見(jiàn)不規(guī)則的鈣化灶

圖6 局部見(jiàn)細(xì)胞胞膜鈣化，形成所謂的“窗格樣”鈣化

圖7 軟骨母細(xì)胞S-100核陽(yáng)性

圖8 軟骨母細(xì)胞D2-40胞質(zhì)陽(yáng)性

圖9 軟骨母細(xì)胞CK-pan胞質(zhì)弱陽(yáng)性表達(dá)

圖10 破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞CD68胞質(zhì)陽(yáng)性

3.2 病理學(xué)特征 大體特征 多為手術(shù)刮出標(biāo)本，棕褐色，部分灰白色或暗紅色呈肉芽組織樣，質(zhì)碎，可有砂粒感。部分患者術(shù)中所見(jiàn)類似動(dòng)脈瘤樣骨囊腫結(jié)構(gòu)。鏡下特點(diǎn):鏡下見(jiàn)軟骨母細(xì)胞增生，細(xì)胞多中等大小，為圓形、卵圓形或多邊形，亦可為梭形，胞漿多豐富紅染，輕度嗜酸性，部分細(xì)胞胞漿可透明。細(xì)胞膜界限清楚。核圓形或卵圓形，可有核溝，并可呈分葉狀，還可呈郎格罕細(xì)胞樣［3］。核內(nèi)含有一個(gè)或數(shù)個(gè)小的或不明顯的核仁，核分裂象少見(jiàn)，但無(wú)病理性核分裂。有時(shí)部分瘤細(xì)胞有較明顯的異型性，核不規(guī)則增大或深染，但這并不意味著為惡性。瘤細(xì)胞常呈彌漫片狀分布，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)隨意分布的碎骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，有時(shí)易誤診為骨巨細(xì)胞瘤。在軟骨母細(xì)胞周圍有粉紅色的軟骨基質(zhì)或顆粒狀鈣化，軟骨基質(zhì)可過(guò)渡為原始軟骨或骨。約35%的病例可見(jiàn)胞膜鈣化，形成特征性的“窗格樣鈣化”［5］。部分病例可伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變。本組3個(gè)病例腫瘤細(xì)胞均有軟骨母細(xì)胞特點(diǎn)，3例均有不同程度的鈣化并出現(xiàn)“窗格樣”鈣化。

免疫表型 腫瘤細(xì)胞常表達(dá)vimentin及S-100陽(yáng)性［6］，其它抗原如細(xì)胞角蛋白也可表達(dá)，最近有研究顯示腫瘤細(xì)胞也常表達(dá) D2-40 陽(yáng)性［7］，本組3 個(gè)病例均表達(dá) vimentin、S-100、及 D2-40陽(yáng)性，其中例3也可見(jiàn)表達(dá)CK-pan陽(yáng)性。軟骨分化不明顯的軟骨母細(xì)胞瘤S-100可以陰性。脫鈣也?？捎绊懨庖呓M化結(jié)果，如本組病例3脫鈣的標(biāo)本CK-pan陰性，而未經(jīng)脫鈣處理的標(biāo)本CK-pan有弱陽(yáng)性表達(dá)。

3.3 診斷與鑒別診斷 軟骨母細(xì)胞瘤依據(jù)典型的組織學(xué)特征及免疫組化檢查，并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。本病一般需與以下幾種疾病鑒別。(1)骨巨細(xì)胞瘤:骨巨細(xì)胞瘤與軟骨母細(xì)胞瘤均常發(fā)生于骨骺，X線也常表現(xiàn)有溶骨性改變，并可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。但前者發(fā)病年齡較晚，X線檢查局部常見(jiàn)膨脹，病灶周圍無(wú)硬化帶，病灶內(nèi)一般不見(jiàn)鈣化及骨化影。組織學(xué)上骨巨細(xì)胞瘤破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞多均勻分布，細(xì)胞可很大，核可達(dá)50～100個(gè)?；|(zhì)細(xì)胞界限不清，無(wú)胞膜鈣化，核常與巨細(xì)胞的核相似。而軟骨母細(xì)胞瘤巨細(xì)胞分布多不均勻，細(xì)胞較小，核多在10個(gè)以下，軟骨母細(xì)胞界限清楚，有時(shí)可見(jiàn)胞膜鈣化，并可有粉紅色的軟骨基質(zhì)。骨巨細(xì)胞瘤S-100常陰性，而軟骨母細(xì)胞瘤S-100常陽(yáng)性。(2)軟骨肉瘤:軟骨肉瘤發(fā)病年齡高，大部分患者年齡＞50歲，組織學(xué)上常呈分葉狀結(jié)構(gòu)，常有大量的軟骨基質(zhì)，細(xì)胞稀疏散在，瘤細(xì)胞周圍常形成陷窩。而軟骨母細(xì)胞瘤多發(fā)生于年青人，瘤細(xì)胞豐富，常呈彌漫片狀生長(zhǎng)，細(xì)胞周圍無(wú)陷窩形成。X線檢查少部分軟骨母細(xì)胞瘤也可浸潤(rùn)軟組織，但與軟骨肉瘤不同，軟骨母細(xì)胞瘤浸潤(rùn)軟組織常形成境界清楚的結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)周圍常有薄層新骨形成。(3)動(dòng)脈瘤性骨囊腫:約有1/3的軟骨母細(xì)胞瘤可見(jiàn)到類似動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的改變［4］，當(dāng)囊腫大而實(shí)質(zhì)較小時(shí)，容易誤診為單純性的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。當(dāng)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫囊壁或囊壁周圍可見(jiàn)軟骨母細(xì)胞增生時(shí)，應(yīng)考慮有軟骨母細(xì)胞瘤的可能，而S-100及D2-40等標(biāo)志有助于進(jìn)一步鑒別診斷。本組3個(gè)病例均有典型的軟骨母細(xì)胞瘤的組織特點(diǎn)，免疫組化均表達(dá)vimentin、S-100及D2-40陽(yáng)性，支持軟骨母細(xì)胞瘤診斷。

3.4 預(yù)后及治療 軟骨母細(xì)胞瘤為良性骨腫瘤，預(yù)后好。部分病例也可出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或肺部轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移者多在肺內(nèi)形成孤立性病灶，外科手術(shù)可以治愈，極少數(shù)情況下轉(zhuǎn)移灶可為彌漫性的，可導(dǎo)致患者死亡。治療以手術(shù)為主，大多數(shù)病例可作病灶刮除或刮除后植骨，有骨皮質(zhì)破壞和軟組織浸潤(rùn)者可作局部切除術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)率為14% ～18%［8］。一般認(rèn)為化療及放療對(duì)本病無(wú)明顯的效果，且有惡變?yōu)檐浌侨饬龅奈ｋU(xiǎn)［9］。本組3病例均行病灶刮除及刮除后植骨術(shù)，術(shù)后隨訪1～2年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

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