張彥霞 畢月齋 袁杰 王偉

纖維支氣管鏡(纖支鏡)在肺炎、肺不張、肺實(shí)變及膿胸、異物等小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治中具有重要價(jià)值，近年來廣泛應(yīng)用于兒科臨床。本研究回顧分析了我院2007年1月至2010年1月間行纖維支氣管鏡肺泡灌洗的400例患兒資料，通過分析纖支鏡術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，旨在采取相應(yīng)有效的護(hù)理方法，保證進(jìn)境過程的安全、準(zhǔn)確、順利，降低纖支鏡術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2010年1月我院行纖支鏡肺泡灌洗患兒400例，男208例，女192例;年齡6個(gè)月～14歲，平均年齡(7.8±12.3)歲，按年齡分為3組:嬰幼兒組(6個(gè)月～3歲)94例，男50例，女44例;學(xué)齡前組(4～6歲)128例，男68例，女60例;學(xué)齡組(7～14歲)178例，男90例，女88例。3組一般資料具有均衡性。

1.2 材料 使用Olympus 3C40或P40纖維支氣管鏡，根據(jù)年齡、體重、病情等選用不同型號(hào)的纖支鏡。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)給予阿托品、安定、苯巴比妥鈉、咪達(dá)唑侖等藥物鎮(zhèn)靜催眠，1%～2%利多卡因表面麻醉?；純喝∑脚P位，低流量吸氧，術(shù)中監(jiān)測心電、血氧飽和度。采用“邊麻邊進(jìn)”的氣管內(nèi)局部黏膜麻醉法。分別于進(jìn)入聲門前、到達(dá)氣管隆突前、進(jìn)入左/右主支氣管后，注入2%利多卡因1～2 ml［1］。灌洗液用37℃ 0.9%氯化鈉溶液，每次灌洗液量根據(jù)年齡、部位、病情決定，一般10～20 ml/次。注入速度適中且注入后立即負(fù)壓吸引，遵守注入量與吸出量平衡的原則，同時(shí)及時(shí)吸出口腔分泌物，保持氣道通暢。及時(shí)采集標(biāo)本并送化驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗的患兒，398例治療過程安全順利，2例進(jìn)鏡失敗，成功率99.5%。所有患兒操作過程中無喉痙攣及支氣管痙攣表現(xiàn)，但術(shù)中出血的有55例(13.8%)，其中鼻咽部出血者10例，占總數(shù)的2.5%，以鼻腔黏膜出血為主，量少且均在1 ml以下，2例出血稍多，約3ml;支氣管黏膜出血者45例，量少且多為點(diǎn)狀出血。3組患兒術(shù)中出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為學(xué)齡前組高于嬰幼兒組和學(xué)齡組。術(shù)中22例(5.5%)患兒發(fā)生紫紺，均為輕度，范圍局限在鼻尖口周。3組患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為嬰幼兒組高于學(xué)齡前組和學(xué)齡組。術(shù)后發(fā)熱患兒23例(5.8%)，體溫38～38.5℃ 2例，嬰幼兒組與學(xué)齡組各1例，其余體溫均在38℃以下，未出現(xiàn)高熱;無需使用退熱藥物，均可自行降至正常。3組患兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 400例行纖支鏡肺泡灌洗患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

纖維支氣管鏡是近年來應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的一項(xiàng)新技術(shù)，具有鏡體柔軟和細(xì)小的特點(diǎn)。最小的纖維支氣管鏡外徑為2.2 mm，無工作通道，只能應(yīng)用于診斷。本研究中采用的兩種纖維支氣管鏡外徑為3.6 mm和4.8 mm，都具備直徑1.2 mm的工作通道，能在不同年齡段的患兒中應(yīng)用，安全性和可操作性較高。纖維支氣管鏡可以前后彎曲，插入患兒氣管及段、亞段部分，可視范圍擴(kuò)大，檢查陽性率提高，適應(yīng)證廣泛;患兒痛苦小，并發(fā)癥少，對(duì)小兒呼吸系統(tǒng)疑難疾病診治具有獨(dú)特優(yōu)勢［2］。應(yīng)用纖支鏡可進(jìn)行鏡下形態(tài)學(xué)觀察、組織活檢，肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測，明確氣管內(nèi)異物，輔助氣管插管等。但是必須重視纖支鏡術(shù)中及術(shù)后可能存在的并發(fā)癥，有的甚至具有致死的危險(xiǎn)。本研究中主要的并發(fā)癥包括以下幾個(gè)方面:(1)出血:黏膜出血是纖支鏡檢查最常見的并發(fā)癥，特別是活檢患兒多由于呼吸道黏膜炎性反應(yīng)、負(fù)壓吸引損傷、取活組織創(chuàng)傷所致。纖支鏡插入過程中，易發(fā)生出血的部位主要有:鼻腔、聲門及氣管內(nèi)黏膜。鼻腔是最易發(fā)生出血的部位，因?yàn)樾罕乔惠^窄，患有呼吸道疾病的患兒鼻腔內(nèi)膜多有充血、水腫、增生;小兒哭鬧會(huì)加重鼻腔內(nèi)膜的充血，使鼻腔更加變窄，纖支鏡進(jìn)入過程中易觸及內(nèi)膜發(fā)生出血。纖支鏡通過聲門部也易碰創(chuàng)出血。纖支鏡在支氣管內(nèi)沖洗吸引器吸引時(shí)易損傷支氣管內(nèi)膜出血。痰液粘稠灌洗時(shí)，吸出困難，吸引壓力加大易出血［3］。少量出血一般可自行停止，量多者用纖維支氣管鏡直接壓迫出血處或注入少量1∶10000腎上腺素液多能止血。少數(shù)患兒可引起大咯血，甚至呼吸道堵塞、窒息死亡?；顧z時(shí)尤其應(yīng)小心謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)及時(shí)抽吸積血確保氣道通暢，并經(jīng)鏡管內(nèi)滴入止血藥物或全身給藥。本研究中氣管黏膜出血較鼻腔多見，量不多，認(rèn)為與氣道炎癥有關(guān)。學(xué)齡前組出血多于其他兩組，考慮多與患兒選用氣管鏡大小有關(guān)。建議選擇合適的纖支鏡，操作要熟練、準(zhǔn)確、輕柔;進(jìn)鏡達(dá)聲門時(shí)，囑患兒深吸氣，利于聲帶外轉(zhuǎn)，開口最大，適合進(jìn)鏡［4］。(2)缺氧紫紺:由于小兒氣道纖細(xì)，相對(duì)狹窄，進(jìn)入纖支鏡后阻塞部分氣道，有效通氣量減少，尤其患兒較小相對(duì)纖支鏡較粗時(shí)更為明顯;肺泡內(nèi)注入灌洗液刺激支氣管，發(fā)生氣管痙攣，降低了氣道的有效通氣［5］;患兒哭鬧躁動(dòng)加重耗氧量，纖支鏡術(shù)中頻繁吸引加重通氣不足而導(dǎo)致缺氧等，易引起短暫性缺氧和高碳酸血癥。年齡越小，對(duì)呼吸道的阻塞程度越明顯，更易發(fā)生紫紺。本研究中嬰幼兒組紫紺發(fā)生率較高，與嬰幼兒氣道較細(xì)和肺泡灌洗液未及時(shí)回吸有關(guān)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即處理。處理措施:術(shù)中密切監(jiān)測呼吸、心電、血氧;肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原則，術(shù)者與助手密切配合;鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量可在3～5 L/min。危重患兒采用三通供氧法，既鼻腔和支氣管內(nèi)同時(shí)供氧的方法，氧流量在8 L/min左右。(3)術(shù)后發(fā)熱:術(shù)后發(fā)熱體溫一般不高，時(shí)間短，康復(fù)快。本研究中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后高熱患兒，無需使用退熱藥物，均可自行降至正常。3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱與患兒年齡無關(guān)。一般患兒術(shù)后體溫未超過38℃且少于48 h的，應(yīng)視為術(shù)后吸收熱。其原因可能為:氣管、支氣管內(nèi)痰液黏稠，沖洗時(shí)將痰液稀釋、擴(kuò)大了痰液和支氣管內(nèi)膜的接觸面積，吸收增多，體內(nèi)出現(xiàn)了應(yīng)急吸收反應(yīng)，體溫稍增高。術(shù)后發(fā)熱的機(jī)制尚未完全明確，Picard等［5］認(rèn)為可能與纖支鏡術(shù)促進(jìn)了肺部感染的擴(kuò)散有關(guān)，而免疫力正常的兒童則可能與手術(shù)過程中炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子或介質(zhì)有關(guān)。故對(duì)有呼吸道感染患者檢查時(shí)，應(yīng)先檢查健側(cè)或感染較輕的一側(cè)，以免感染擴(kuò)散。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌技術(shù)，遵守操作規(guī)程及無菌操作技術(shù)，避免交叉感染，在防止術(shù)后發(fā)熱方面應(yīng)當(dāng)重視。

此外，喉痙攣或支氣管痙攣、縱膈水腫、氣胸和喉頭水腫等也是纖支鏡術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，應(yīng)引起重視，及時(shí)對(duì)癥處理［6］。本研究中無此類癥狀出現(xiàn)。

纖支鏡是目前兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的常用技術(shù)，肺泡灌洗，可對(duì)肺炎、肺不張、肺實(shí)變及膿胸等病變進(jìn)行診斷治療，縮短病程。但是值得注意的是纖支鏡過程中輕度并發(fā)癥發(fā)生率并不低。本研究中398例成功進(jìn)鏡的患兒，共有100例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為25.1%，但均為一過性，程度較輕。術(shù)中并發(fā)癥以出血最常見，其次為紫紺;術(shù)后并發(fā)癥則以低熱最為常見。在不遠(yuǎn)的將來，纖支鏡將成為小兒呼吸道疾病診斷與治療不可或缺的工具。因此在纖支鏡的臨床應(yīng)用過程中必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，合理選擇適當(dāng)鏡型，充分估計(jì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，確保纖支鏡術(shù)安全進(jìn)行。

1 黎潔堂.小兒應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰的護(hù)理.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11:94-95.

2 劉璽誠.兒科纖維支氣管鏡術(shù)的進(jìn)展.中華兒科雜志，1999，37:765-766.

3 畢月齋.小兒纖維支氣管鏡肺泡灌洗中常見問題及處理措施.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8:59-60.

3 張陽德主編.內(nèi)鏡學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.369-454.

4 楊澤玉，劉文君，魏文.纖維支氣管鏡在兒童肺不張病因診斷及治療中的應(yīng)用.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14:21-22.

5 Picard E，Schwartz S，Goldberg S，et al.A prospective study of feverand bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children.Chest，2000，117:573-577.

6 Krause A，Hohberg B，Heine F，et al.Cytokines derived from alveolar macrophages inducefever after bronchoscopy and bronchoalveolar lavage.Am Jrespir Crit Care Med，1997，155:1793-1797.