師朝嶺 趙剛 張冉 郭衛(wèi)東 焦雷紅 田利軍 張麗華

皮瓣移植在解決外科組織缺損上具有重要價(jià)值，有學(xué)者應(yīng)用逆行脛前動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足背皮膚損傷，取得了較好療效，但供區(qū)皮瓣?duì)I養(yǎng)血管的分布情況及血管質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)成功與否［1］。因此，術(shù)前掌握營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供情況等非常重要。我院2008年2月至2010年3月開展術(shù)前應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)島狀皮瓣血管及交通支血管形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)選取皮瓣和設(shè)計(jì)皮瓣，取得一定經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行逆行脛前動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足背皮膚損傷患者19例，男13例，女6例;年齡8～45歲，平均年齡35歲。致傷原因:包括外傷性創(chuàng)面11例，放射性潰瘍1例，電燒傷2例，疤痕畸形切除2例，熱壓傷3例。創(chuàng)傷范圍4 cm×6 cm～15 cm×10 cm，所有患者均有不同程度足背動(dòng)脈損傷，臨床均擬行逆行脛前動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。

1.2 儀器條件 應(yīng)用Sequoia-512超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

1.3 檢查步驟 患者取適當(dāng)體位，充分暴露檢查部位，常規(guī)檢查位于內(nèi)外踝線上、下2 cm的區(qū)域的脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的交通支動(dòng)脈，主要有內(nèi)踝前動(dòng)脈、外踝前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈脛前動(dòng)脈，了解血管的分布、走行、內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)情況，篩選出其中管徑粗、位置合適、血流信號(hào)充盈佳的血管設(shè)計(jì)為皮瓣采用血管，并在體表作標(biāo)記。術(shù)后常規(guī)隨訪皮瓣血供情況。

2 結(jié)果

2.1 本組病例均以脛前動(dòng)脈皮瓣作為供體，術(shù)前彩色多普勒檢查脛前動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的交通支動(dòng)脈均顯示清晰，顯示率為100%。

2.2 脛前動(dòng)脈在小腿中上1/3部約在外踝上25.6 cm、17 cm處支出上皮支及下皮支，口徑1.4～1.6 cm，平均皮支長(zhǎng)度5～7 cm。檢測(cè)到位于內(nèi)外踝連線上、下2 cm區(qū)域的脛前動(dòng)脈經(jīng)內(nèi)踝前方與脛后動(dòng)脈交通支動(dòng)脈，2～5 cm平均(3.0±0.6)cm;脛前動(dòng)脈經(jīng)外踝上與脛前動(dòng)脈交通支，0～3 cm平均(1.5±0.6)cm;脛前動(dòng)脈經(jīng)外踝下與脛前動(dòng)脈交通支，平均0～5 cm(2.7±0.8)cm。交通動(dòng)脈內(nèi)徑約 0.8 ～1.8 min，平均(1.3 ±0.5)mm(圖1)，血管收縮期峰值流速 7.5 ～28.5 cm/s，平均(17.5 ±11.0)cm/s，阻力指數(shù)為 0.83 ～ 0.95，平均(0.89±0.07)。見圖 1、2。

圖1 交通動(dòng)脈內(nèi)徑

圖2 血管收縮期峰值流速，阻力指數(shù)

2.3 術(shù)中能夠準(zhǔn)確探查并游離血管，脛前動(dòng)脈主干及交通支的位置均與術(shù)前彩色多普勒檢查一致。術(shù)后19例皮瓣動(dòng)脈血供良好，所有皮瓣均Ⅰ期愈合，術(shù)后無1例下肢發(fā)生缺血現(xiàn)象。

3 討論

足背部不同程度皮膚缺損常造成肌腱、骨關(guān)節(jié)外露，往往同時(shí)伴有足背動(dòng)脈的損傷，此時(shí)也中斷了脛前動(dòng)脈對(duì)足背區(qū)的血供。在這種情況下選擇脛后動(dòng)脈［2］或腓動(dòng)脈［3］及其分支皮瓣常受到限制，雖不損傷足部血運(yùn)但僅能修復(fù)足背近側(cè)創(chuàng)面，且皮瓣蒂易受壓，不便遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有一定的失敗率。有研究表明這些吻合支的出現(xiàn)率為100%［4］。

徐永清等［5］亦觀察到脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈在足踝部有豐富的吻合支。其交通支出現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)線上2 cm區(qū)域范圍，與本組患者檢測(cè)結(jié)果相一致。脛前動(dòng)脈逆行皮瓣利用其在踝部與脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的交通吻合支為供血血管，基本不再損害足部的血運(yùn)，臨床應(yīng)用表明該皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)，易于轉(zhuǎn)移，可切取較大面積皮瓣，且血運(yùn)良好，以往皮瓣設(shè)計(jì)依據(jù)解剖體表投影來判斷習(xí)慣存在和走向，以確定皮瓣的大小和轉(zhuǎn)移方式［6］。人體血管與分支走向有解剖變異，因此擬行皮瓣的血管有變異或缺如的危險(xiǎn)［7］，是皮瓣設(shè)計(jì)的難題。

超聲應(yīng)用檢測(cè)皮瓣血管的價(jià)值是肯定的［8］。高分辨率彩色超聲可檢測(cè)低速血流，它能較清晰地顯示脛前動(dòng)脈主干及其與脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈交通支動(dòng)脈的部位、走行及數(shù)量，測(cè)量管徑、血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等，排除擬轉(zhuǎn)移皮瓣血管固有的病變?nèi)缪装Y、栓塞及動(dòng)脈硬化，并能了解血管周圍損傷情況以及是否有纖維瘢痕，從而大大方便了皮瓣移植術(shù)的全過程。超聲對(duì)內(nèi)徑＞0.5 mm的皮瓣血管測(cè)定十分可靠，但對(duì)內(nèi)徑＜0.5 mm的小血管測(cè)量并不可靠［9］。本研究發(fā)現(xiàn)高分辨率可較清晰顯示交通動(dòng)脈管腔，精確測(cè)量管腔內(nèi)徑，本組19例患者交通動(dòng)脈管徑均＞0.5 mm，應(yīng)用多普勒測(cè)量血流流速、阻力指數(shù)等流速動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)皮瓣?duì)I養(yǎng)血管提供了定性及定量的科學(xué)評(píng)估，克服傳統(tǒng)判斷皮瓣血供方法的缺陷，協(xié)助臨床合理設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)前交通支的管徑及阻力指數(shù)等參數(shù)與術(shù)中測(cè)得數(shù)值基本相符，同時(shí)高分辨率超聲還可檢測(cè)脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈主干及其分支的走形情況及血流情況，確保皮瓣移植術(shù)后的血液供應(yīng)。

借助高分辨率超聲，我們還對(duì)肌皮瓣的軸心動(dòng)脈的起點(diǎn)、走向、淺出點(diǎn)做了相應(yīng)的體表定位，19例患者動(dòng)脈體表定位與術(shù)中所見完全一致，借助體表定位，術(shù)中準(zhǔn)確游離動(dòng)脈，有利于保護(hù)軸心動(dòng)脈不受損害，以盡可能地保障肌皮瓣的血供，降低術(shù)后肌皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)術(shù)后隨訪2～30周，19例患者肌皮瓣存活，切口愈合良好。

總之，高分辨率超聲能較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)逆行脛前動(dòng)脈島狀皮瓣的血管情況，對(duì)其血管的判斷具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性和無創(chuàng)性，值得臨床推廣。

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2 張善才，李金明，宋克勛，等.脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華外科雜志，1984，22:685-687.

3 徐中和，何建欣.腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志，1988，11:208-211.

4 Rocha JFR，Gibert A，Masquelet A，et al.The anteriortibial artery flap:Anatomic study and clinical app lication.Plast Recontr Surg，1987，79∶396-404.

5 徐永清，徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，等.踝足部血管吻合支的研究與吻合脛前或脛后動(dòng)脈逆行皮瓣的設(shè)計(jì).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2001，19:111-113.

6 張莉，李智賢，劉達(dá)恩.不同類型血供型皮瓣軸心動(dòng)脈超聲顯像的探討.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22:58-60.

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8 Miller JR，Potparic Z，Colen LB，et al.The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of flaps in the lower extremity.Plast Reconstr Surg，1995，95:1221-1227.

9 Hallock GG.Anatomic basis of the gastrocnemius perforatorbased flap.Ann Plast Surg，2001，47:517-522.