王 英 莊亞玲 陳繡瑛 黃麗麗，*

1.浙江省義烏市計(jì)劃生育指導(dǎo)站(322000);2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院

米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)具有痛苦小、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，越來越被非意愿妊娠婦女所接受。但臨床上發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后仍存在一定比例的不全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗，需要進(jìn)行清宮或負(fù)壓吸宮術(shù)干預(yù)，使藥物流產(chǎn)本應(yīng)具有的非侵入性和良好私密性等優(yōu)勢(shì)得不到很好地體現(xiàn)，很大程度上影響了育齡婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的滿意度和接受率。因此，為了進(jìn)一步探討藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)的影響因素，本文回顧性分析了936例米非司酮配伍米索前列醇藥物終止早孕病例，以期為需要流產(chǎn)的婦女選擇一種合適的流產(chǎn)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月～2010年9月自愿要求使用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)資料，因不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗行手術(shù)干預(yù)病例作為病例組，完全流產(chǎn)病例作為對(duì)照組。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～40歲，停經(jīng)≤49d，B超提示為宮內(nèi)妊娠(≤49d)，孕囊三徑線≤30mm，體格檢查、婦科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均無藥物流產(chǎn)禁忌證，服藥前均簽署知情同意書，病例資料記錄完整。所有對(duì)象均采用藥物流產(chǎn)常規(guī)服藥方法。有定期隨訪記錄。

1.2 研究方法

采用病例－對(duì)照研究的方法，按1:4比例匹配研究對(duì)象，分析孕次、流產(chǎn)次數(shù)、分娩史、子宮位置、剖宮產(chǎn)史、妊娠時(shí)間、孕囊大小等因素與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包。單因素分析采用χ2檢驗(yàn) ，多因素分析采用logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)象基本情況

通過調(diào)查列入本次研究病例組186例，對(duì)照組750例，合計(jì)936例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間年齡、妊娠時(shí)間及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組對(duì)象基本情況

2.2 相關(guān)因素分析

2.2.1 單因素分析 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［1，2］將可能影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素逐個(gè)分別進(jìn)行比較，找出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或可能有差異的因素，見表2。

表2 影響藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)率的單因素分析

～25 23 12.37 60 8.00 2.115 1.777 ～2.505＞25 45 24.19 39 5.2 6.376 4.161 ～9.752子宮位置 14.04 ＜0.001水平位 148 79.57 672 89.6 1前傾前屈位 17 9.14 38 5.17 2.031 1.405 ～2.934后傾后屈位21 11.29 40 5.23 2.384 1.516 ～3.736

表2顯示:剖宮產(chǎn)史不影響藥物流產(chǎn)結(jié)局;藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的相關(guān)影響因素有孕次、分娩史、流產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、子宮位置;藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的可能性隨孕次、流產(chǎn)次數(shù)增加而增加;有分娩史的婦女藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)可能性大;隨孕囊直徑的增大，藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加;屈位子宮(包括前傾前屈位和后傾后屈位)藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)可能大。

2.2.2 高危因素分析 將是否需要手術(shù)干預(yù)設(shè)為因變量，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)引入差異因素為自變量，使用logistic回歸方程進(jìn)行多因素回歸分析。由單因素分析得知孕次、分娩史、流產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、子宮位置與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)率有關(guān)，將這些因素納入logistic回歸方程。見表3。

表3 藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)高危因素logistic回歸分析結(jié)果

從表3中分析得知，孕次、孕囊直徑、流產(chǎn)次數(shù)和子宮位置為藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)的高危影響因素。盡管“子宮位置”納入方程的P＞0.05，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得知，如將“子宮位置”這一因素移出方程會(huì)發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以應(yīng)保留。結(jié)果顯示子宮位置為前傾前屈、后傾后屈位時(shí)需要手術(shù)干預(yù)的可能性高于子宮水平位。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的臨床效果已得到世界公認(rèn)，2003年WHO的調(diào)查結(jié)果表明藥物流產(chǎn)的有效率為93.5% ～95.0%［3］，國內(nèi)報(bào)道的完全流產(chǎn)率在90%以上，失敗率約為6% ～10%［4，5］。藥物流產(chǎn)的臨床效果勿庸質(zhì)疑，使婦女愿意選擇藥物流產(chǎn)終止早孕。美國的一項(xiàng)凋查表明，有45.1%認(rèn)為藥物流產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是非侵入性的，類似月經(jīng)來潮或自然流產(chǎn)，痛感和恐懼感少，而且簡(jiǎn)單方便［6］。鄒燕等［7］用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)了藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)的可接受性，發(fā)現(xiàn)選擇藥物流產(chǎn)的主要原因是認(rèn)為藥物流產(chǎn)痛苦小。而與手術(shù)流產(chǎn)相比，藥物流產(chǎn)仍有部分婦女因?yàn)椴蝗鳟a(chǎn)引起長時(shí)間的陰道流血，甚至大出血、失血性休克，并缺乏相應(yīng)有效的藥物治療方法，最終仍需手術(shù)干預(yù)治療，以及藥物流產(chǎn)失敗后仍然不可避免手術(shù)流產(chǎn)。如彭剛等［8］報(bào)道藥物流產(chǎn)不全(包括不全流產(chǎn)及失敗)率甚至高達(dá)40.3%，所有的藥物流產(chǎn)不全均采取了手術(shù)干預(yù)。國內(nèi)香港有調(diào)查顯示，藥物流產(chǎn)的可接受率隨著藥物流產(chǎn)的失敗及流產(chǎn)后持續(xù)長時(shí)間的陰道流血而下降［9］。這一直是困擾醫(yī)患雙方的難題，嚴(yán)重影響了婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的選擇和滿意度。因此，找出影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素，有利于臨床制定新策略，降低藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)率，提高婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的滿意度。

本文資料單因素分析發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的可能性隨孕次、流產(chǎn)次數(shù)增加而增高，尤其當(dāng)孕次或流產(chǎn)次數(shù)≥3時(shí)，OR值遠(yuǎn)高于初次妊娠者;多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕次≥3的孕婦需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)是孕次≤2者的2.317倍。推測(cè)多次生育及流產(chǎn)使子宮內(nèi)膜不同程度受損，再次妊娠后，妊娠組織易與宮壁粘連，影響蛻膜自宮壁剝離，流產(chǎn)次數(shù)越多，造成子宮內(nèi)膜損傷的機(jī)會(huì)就越多，導(dǎo)致妊娠組織粘連的可能性就越大。由此提示對(duì)于有人工流產(chǎn)史尤其是流產(chǎn)次數(shù)多者，應(yīng)在藥物流產(chǎn)前與孕婦做好溝通工作，告知有發(fā)生不全流產(chǎn)和失敗需清宮或吸宮手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，藥物流產(chǎn)過程中應(yīng)特別注意陰道流血情況，在臨床決策是否手術(shù)干預(yù)時(shí)，可采取相對(duì)積極的態(tài)度。

孕囊大小與藥物流產(chǎn)成功率之間的關(guān)系一直是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本文資料顯示隨孕囊直徑的增大，藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其當(dāng)孕囊直徑＞25mm時(shí)手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較高。多因素分析也發(fā)現(xiàn)孕囊直徑與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，說明孕囊大小是影響手術(shù)干預(yù)的一個(gè)重要因素。由于不同個(gè)體之間的月經(jīng)周期與排卵時(shí)間存在較大差異，相對(duì)于停經(jīng)時(shí)間長短，孕囊大小與藥物流產(chǎn)效果的關(guān)系更為密切。孕囊越大蛻膜越多，妊娠物孕激素受體越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相對(duì)減弱，在孕囊完整排出后，越易發(fā)生不同程度的蛻膜殘留，陰道流血時(shí)間延長而需要手術(shù)干預(yù)。因此，藥物流產(chǎn)前B超檢查十分必要，有助于更好地評(píng)估藥物流產(chǎn)的效果，當(dāng)B超提示孕囊直徑＞25mm時(shí)，藥物流產(chǎn)后易出現(xiàn)異常出血，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。

服用流產(chǎn)藥物后能否完全流產(chǎn)，除了藥物本身作用外，還與影響變性壞死的妊娠組織能否順利排出的子宮位置有關(guān)。既往有研究顯示，藥物流產(chǎn)失敗率后位子宮者高于前位和水平位子宮者2.2倍［8］。本資料單因素分析顯示藥物流產(chǎn)結(jié)局與子宮位置有明顯關(guān)系，子宮后傾后屈位和前傾前屈位者的手術(shù)干預(yù)明顯高于水平位者。雖然在進(jìn)行多因素分析時(shí)P＞0.05，但由子宮位置的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.494可知，子宮位置為前傾前屈、后傾后屈位時(shí)需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)性明顯高于子宮水平位，所以子宮位置仍是較重要的影響因素。由于屈位子宮的宮腔與子宮頸之間形成一定的角度，當(dāng)子宮節(jié)律性收縮時(shí)胚胎不易順利通過宮腔與宮頸形成的角度而在重力的作用下排出體外，造成屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于子宮水平位者。對(duì)子宮位置屈曲明顯者，可否行手法糾正后再行藥物流產(chǎn)，流產(chǎn)效果如何有待進(jìn)一步研究。

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)有無分娩史、有無剖宮產(chǎn)史與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)率無顯著相關(guān)性，同時(shí)提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮不是藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)的高危影響因素。

通過本資料分析，得出以下結(jié)論:早孕婦女合并屈位子宮(包括前傾前屈、后傾后屈位子宮)、孕囊直徑＞25mm、孕次或流產(chǎn)次數(shù)≥3次者，在藥物流產(chǎn)過程中需要手術(shù)干預(yù)可能性較大。因此在臨床工作中，使用藥物流產(chǎn)時(shí)除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證外，在指導(dǎo)孕婦選擇流產(chǎn)方式時(shí)，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)因素評(píng)估，并告知孕婦藥物流產(chǎn)的利弊、注意事項(xiàng)，讓其充分知情同意后行藥物流產(chǎn)，同時(shí)加強(qiáng)藥物流產(chǎn)時(shí)的觀察和流產(chǎn)后的隨訪，必要時(shí)行手術(shù)干預(yù)，以提高藥物流產(chǎn)的安全性和對(duì)象的滿意度，最大限度保證育齡婦女生殖健康。

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