張 璇 賀宙斌 燕建鋒

（新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 伊犁 835000）

曲美他嗪是一種新的改善心肌能量代謝藥物，通過(guò)部分抑制游離脂肪酸氧化，利用有限氧產(chǎn)生更多ATP，從而增強(qiáng)心臟收縮功能、促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。本文應(yīng)用曲美他嗪與常規(guī)治療方法治療心力衰竭行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月至2010年12月收治的慢性心力衰竭患者126例，均經(jīng)過(guò)心臟超聲證實(shí)為慢性收縮性心力衰竭。男69例，女57例，年齡46～78歲（平均年齡65歲）。根據(jù)NYHA心功能分級(jí):心功能Ⅱ級(jí)者19例，Ⅲ級(jí)者61例，Ⅳ級(jí)者46例?；A(chǔ)心臟疾病有冠心病42例，高血壓性心臟病36例，擴(kuò)張型心肌病48例。排除糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能損害、急性心力衰竭及感染者。經(jīng)過(guò)篩選的慢性心力衰竭患者按照入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組67例，對(duì)照組59例，兩組在年齡、性別、病程、心功能分級(jí)、并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

①對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括利尿劑、血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑或洋地黃、硝酸酯類藥物治療。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（法國(guó)施維雅藥廠生產(chǎn)）20mg，3次/d，連服4周。②超聲心動(dòng)圖檢測(cè)治療前1d及治療后4周做心臟超聲撿。應(yīng)用PHLIPS HD11彩色多普勒儀，按美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），所有數(shù)據(jù)存檔備案，以便統(tǒng)計(jì)分析。③療效評(píng)價(jià)：無(wú)效：治療后心功能無(wú)改善或加重；有效：治療后心功能改善1級(jí)；顯效：治療后心功能恢復(fù)到1級(jí)或改善2級(jí)。有效率加顯效率為總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)

治療后兩組均未出現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害，治療組對(duì)曲美他嗪均有較好的耐受性，除個(gè)別患者出現(xiàn)惡心感的胃腸道反應(yīng)外，未出現(xiàn)與服藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，均能堅(jiān)持全程服藥。兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床療效

經(jīng)過(guò)治療，兩組心力衰竭患者均有不同程度的恢復(fù)，其中對(duì)照組患者的總有效率為69.5%（41/59），顯效率為44.1%（26/59），實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為94.0%（63/67），顯效率為61.2%（41/67），實(shí)驗(yàn)組在總有效率方面和顯效率方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），療效統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療效果比較

2.3 心功能比較 實(shí)驗(yàn)組在LVEDD、LVEF等方面也顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照在心功能比較

3 討 論

CHF時(shí)的主要病理生理改變是心室的重構(gòu)和心肌纖維化，心室重構(gòu)是在原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重的基礎(chǔ)上，一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制參與形成心臟結(jié)構(gòu)、功能、表型的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變[1]。一直以來(lái)國(guó)內(nèi)外在心力衰竭治療中，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及洋地黃類藥物糾正心功能不全。近年來(lái)人們逐漸意識(shí)到心肌能量代謝紊亂是CHF發(fā)病的重要因素，其原因可能和細(xì)胞葡萄糖代謝異常，脂肪酸氧化代謝異常，細(xì)胞利用氧的能力降低有關(guān)。

曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，屬乙酰CoAC-?；D(zhuǎn)移酶（3-KAT）制劑類代謝制劑。近年來(lái)一系列國(guó)內(nèi)外報(bào)道均證明其治療CHF受到良好的效果[2,3]。目前認(rèn)為曲美他嗪改善心功能的可能機(jī)制包括：①抑制了酮酰輔酶A硫解酶而抑制脂肪酸代謝，使代謝轉(zhuǎn)向更為高效的葡萄糖氧化;②干預(yù)磷脂代謝，明顯提高了肌醇的利用率，從而提高心肌細(xì)胞膜上磷脂的轉(zhuǎn)化率，維持其缺氧狀態(tài)下的膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定狀態(tài);③減輕缺血和再灌注時(shí)乳酸累積阻止心肌細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣的聚集，保護(hù)心臟的收縮功能。本文結(jié)果顯示它能明顯改善心肌功能，這與其改善心肌細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝平衡有關(guān)。正常情況下，游離脂肪酸占心臟能量的60%～70%，但在糖尿病患者中，由于循環(huán)中游離脂肪酸的增加及游離脂肪酸氧化調(diào)控變化使葡萄糖氧化限速酶-丙酮酸脫氫酶活性顯著下降，使心肌細(xì)胞內(nèi)發(fā)生能量代謝控制變化，游離脂肪酸占心臟能源需求的90%～100%，然而游離脂肪酸作為能量來(lái)源不如葡萄糖有效，而且需要多消耗10%的氧才能產(chǎn)生等量的三磷酸腺苷，由此造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺氧、酸中毒及鈣超負(fù)荷，引發(fā)心臟功能障礙[5]。曲美他嗪通過(guò)選擇性抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（3-KAT），使心肌能量代謝由脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移為葡萄糖氧化，從而對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示，曲美他嗪組在心功能的改善，左室射血分?jǐn)?shù)的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示曲美他嗪可能通過(guò)優(yōu)化心肌能量代謝，抑制體內(nèi)的炎性反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，對(duì)于急性冠脈綜合征的患者尤為有效。而且沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1335-1336.

[2] 伊婕,安毅.曲美他嗪治療冠心病伴糖尿病的療效觀察[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(5):409-410.

[3] 楊海玉,曾玉杰,黃占軍.曲美他嗪對(duì)穩(wěn)定型心絞痛血管內(nèi)皮功能的影響[J].心臟雜志,2004,16(4):315-317.

[4] 王聯(lián)發(fā),吳振西,尹欣,等.心力衰竭患者血漿腦鈉肽含量的變化[J].心臟雜志,2006,18(6):625.