張 眾

(河南省商丘市中醫(yī)院，河南商丘476000)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(Diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，早期癥狀與體征不明顯，2009年2月～2010年10月，筆者用栝樓瞿麥丸加減治療DNB41例效果較好，報告如下。

1 臨床資料

共83例，均為我院內(nèi)分泌腎病門診患者。隨機分為兩組。治療組41例，男26例、女15例，年齡平均(57．13±13．19)歲，糖尿病病程平均(15．66 ±12．91)年，空腹血糖(FPG)平均(6．41±1．97)mmol/L。對照組 42例，男 24例、女18例，年齡平均(56．92±12．73)歲，糖尿病病程平均(16．13 ±13．64)年，F(xiàn)PG 平均(6．22 ±2．04)mmol/L。兩組性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

診斷標準［1］:①符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準［2］，且病程大于5年。②有排尿次數(shù)減少，尿流無力，排尿啟動延遲，充溢性尿失禁，膀胱排空不全感等臨床癥狀;③有外周神經(jīng)損害癥狀，即四肢對稱或非對稱性麻木、刺痛、蟻走感、交替便秘和腹瀉、汗出異常等;④尿流動力學檢查異常，最大尿流率(MFR)≤15mL/s，平均尿流率(AFR)≤10mL/s;⑤膀胱殘余尿量(BRU)＞50mL。排除伴有泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤、外傷、前列腺疾病以及嚴重心腦血管疾病的患者。

辨證分為脾腎陽虛型。臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟，肢冷畏寒，小腹墜脹，小便無力或淋漓不盡，舌淡苔白，脈沉細弱。

2 治療方法

兩組均堅持原有基礎(chǔ)治療(糖尿病飲食、降糖藥物、合理運動)控制血糖。對照組給予甲鈷胺(批號091125A，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0．5 mg，1日3次，口服;胰激肽原酶腸溶片(批號20081012，常州千紅生化制藥有限公司生產(chǎn))240U，1日3次，口服，12周為一療程。治療組給予栝樓瞿麥丸加減。栝樓根30g，茯苓15g，山藥15g，薏苡仁 30g，瞿麥 15g，車前子 25g，仙茅 12g，仙靈脾 12g，川牛膝18g。水煎，1天1劑，分2次口服，12周為一療程。1個療程后統(tǒng)計結(jié)果。

3 觀察方法

臨床癥狀積分:觀察兩組治療前后的主要臨床癥狀，如腰膝酸軟、肢冷畏寒、小腹墜脹、排尿無力、小便淋漓不盡等。正常記0分，癥狀輕度、偶爾出現(xiàn)記1分，癥狀中度、經(jīng)常出現(xiàn)記2分，癥狀幾乎持續(xù)存在、程度較重記3分。

療效指數(shù)(%)=［(治療前癥狀總分值－治療后癥狀總分值)/治療前癥狀總分值］×100%。顯效:療效指數(shù)大于等于75%。有效:療效指數(shù)51% ～74%。無效:療效指數(shù)小于等于50%。

BRU檢測方法:晨起排尿后，經(jīng)腹部B超掃查，測量膀胱的上下徑(d1)、左右徑(d2)、前后徑(d3)，計算膀胱殘余尿量，公式為 BRU=0．5d1×d2×d3。

MFR檢測方法:用labrie公司uds－120型尿動力儀測定，結(jié)果經(jīng)尿流率列線圖分析，以更正尿量、性別、年齡等因素對最大尿流率的影響。

AFR計算方法:尿量除以尿流時間所得的商。

血糖及安全性檢測指標:治療前后作血糖、尿常規(guī)、心電圖、肝、腎功能等生化指標常規(guī)檢查。

統(tǒng)計學方法:采用SPSS13．0統(tǒng)計分析軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差別有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

兩組治療前后BRU、MFR、AFR比較見表2。

表2 兩組治療前后BRU、MFR、AFR比較±s)

表2 兩組治療前后BRU、MFR、AFR比較±s)

注:與本組治療前比較，＊＊P＜0．01，*P ＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05。

組別 n 時間 BRU(mL) MFR(mL/s) AFR(mL/s)287．96 ±95．64 10．46 ±3．13 7．43 ±2．52治療后 97．31±48．27＊＊△ 16．49±3．06＊△ 11．27±2．26＊△對照組 42 治療前 291．32±101．36 9．92±3．31 7．67±2．29治療后 183．24 ±57．49* 13．22 ±3．17*治療組 41 治療前8．12 ±1．93

兩組治療前后血糖、尿常規(guī)、心電圖、肝、腎功能均無明顯異常。

5 討論

DNB是由于長期的糖代謝紊亂引起支配膀胱、尿道的外周感覺或運動神經(jīng)、神經(jīng)根及自主神經(jīng)系統(tǒng)中出現(xiàn)神經(jīng)膜細胞(雪旺細胞)變性、節(jié)段性脫髓鞘及軸突變性所引起的下尿道排尿功能障礙［3］。主要表現(xiàn)為排尿量、排尿次數(shù)改變、排尿困難、殘余尿增多與尿潴留。治療常用神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物、膽堿能藥物等，間歇性導(dǎo)尿術(shù)、膀胱重建術(shù)是最后的治療手段。

DNB屬中醫(yī)“癃閉”、“淋證”范疇。小便的通暢有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化，正如《素問·本輸》所謂“三焦，實則閉癃，虛則遺溺”。臨床所見，DNB多發(fā)生于糖尿病病程較長的老年患者，辨證虛多實少，尤以脾腎陽虛型較多見。由于消渴日久，耗氣傷陰，加之老年人體質(zhì)漸弱，精氣日衰，元陽不足，使中氣下陷或命門火衰，膀胱蒸騰氣化無權(quán)，開闔失司而生諸癥。治療應(yīng)立足于肺、脾、腎三臟，而以健脾溫腎為主。

栝樓瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，主治“小便不利者，有水氣，其人苦渴”，病機為下焦虛寒、陽虛不化、水液不行、津不上承，癥候為小便不利、口渴多飲，符合脾腎陽虛型DNB病機。方中栝樓根生津止渴以潤肺燥，山藥、茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕，瞿麥、車前子淡滲以利水。原方中附子藥性過于峻猛且與栝樓相反故去之，另加仙茅、仙靈脾溫補腎陽，助膀胱氣化。川牛膝活血通經(jīng)，既可疏通三焦，又可利尿通淋。全方寒涼溫燥并用、淡滲補益共施，寒涼滋燥不傷陽氣、溫陽暖寒不損陰津，使腎陽復(fù)、脾運健、氣化行則水道利，肺氣宣則津液行，三焦通達而諸癥自平。

［1］沈稚舟，吳松華，邵福源，等．糖尿病常見慢性并發(fā)癥［M］．上海:上海醫(yī)科大學出版社，1999．195 －196．．

［2］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．809．

［3］雙衛(wèi)兵，王東文．糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的尿動力學改變與治療［J］．臨床泌尿外科雜志，2004，19(10):637 －639．．