彭 建，李萬(wàn)逸，冼小立，區(qū)鈺強(qiáng)，鄧春雷，方 堅(jiān)

(1．廣東省肇慶市中醫(yī)院骨科，廣東肇慶506020;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院骨科，廣東廣州510360)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥［1］。如不及時(shí)治療，病變可逐步由骶椎向腰、胸、頸椎發(fā)展以至脊柱關(guān)節(jié)彎曲變形強(qiáng)直，甚至出現(xiàn)柱狀腰、駝背等，導(dǎo)致脊柱融合，并波及外周關(guān)節(jié)及眼、肺、腎等臟器，致殘率較高。

我們用三四祛痹湯聯(lián)合推拿治療AS療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共47例，均為2005年9月～2009年3月我院就診患者，隨機(jī)分為治療組24例和對(duì)照組23例。治療組男18例、女6例，年齡16～42歲、平均(22．75±5．43)歲，病程 3個(gè)月 ～8年、平均(32．5 ±15．4)月，晨僵時(shí)間(55．65 ±35．43)min，疼痛10cm 數(shù)值(7．65 ±0．82)cm，放射分級(jí)2 級(jí)12例、3級(jí) 8例、4級(jí) 4例，胸廓活動(dòng)度(2．94±1．22)cm，Schober試驗(yàn)(3．64 ±1．32)cm，枕墻距(2．62 ±1．02)cm，指地距(8．94 ±2．22)cm，BASFI(4．02 ±1．46)分，ESR(38．94±12．27)mm/h，CRP(18．73 ±17．43)mg/L。對(duì)照組男 16例、女7例，年齡16～42歲、平均(23．25 ±5．67)歲，病程 3個(gè)月 ～8年、平均(33．2±13．6)月，晨僵時(shí)間(60．13±20．41)分，疼痛10cm 數(shù)值(7．43 ±1．02)cm，放射分級(jí)2 級(jí)10例、3級(jí)9例、4級(jí)4例，胸廓活動(dòng)度(2．90±1．09)cm，Schober試驗(yàn)(3．12 ±1．28)cm，枕墻距(2．32 ±1．20)cm，指地距(9．35 ±1．92)cm，BASFI(4．01 ±1．50)分，ESR(40．86±16．73)mm/h，CRP(20．21 ±18．43)mg/L。兩組性別、年齡、病程、放射學(xué)分級(jí)、主要癥狀、脊柱活動(dòng)度及實(shí)驗(yàn)室檢查等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

診斷符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除伴有嚴(yán)重的肝腎心腦血管疾病以及重疊其它各種風(fēng)濕性疾病。

2 治療方法

治療組:①三四祛痹湯:為免煎中藥制劑，由當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、黃柏、牛膝、蒼術(shù)、苡仁、石楠藤、絡(luò)石藤、寬筋藤、海風(fēng)藤等組成。1日1次，溫開(kāi)水沖服。②推拿:以滾法、揉法、點(diǎn)按法、推法、擦法沿督脈兩側(cè)肌肉施術(shù)，時(shí)間約20min;后施行整脊法，采用坐位旋轉(zhuǎn)扳法、仰臥位屈膝屈髖前弓扳法、頂胸法、背法、彎弓射雕法等針對(duì)脊柱活動(dòng)受限明顯處以糾正脊椎畸形，增加腰椎活動(dòng)度，約5min。治療隔日1次。③西藥:用柳氮磺胺吡啶(SASP)0．5g，tid，飯后溫開(kāi)水送服。療程3個(gè)月，隨訪3個(gè)月。

對(duì)照組:只用柳氮磺胺吡啶(SASP)，用法同治療組。兩組均同時(shí)服尼美舒利0．1g，1日2次，止痛。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考2002年國(guó)家藥品管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［3］。臨床痊愈:主要癥狀完全消失，主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，活動(dòng)功能恢復(fù)正常。顯效:主要癥狀好轉(zhuǎn)，主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，活動(dòng)功能改善較明顯。有效:主要癥狀有所改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降。無(wú)效:主要癥狀無(wú)明顯改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值未降甚至升高。

采用SPSS12．0 for Windows軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)，分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

總體療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組總體療效比較 例(%)

脊柱活動(dòng)度恢復(fù)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組脊柱活動(dòng)度恢復(fù)比較±s)

表2 兩組脊柱活動(dòng)度恢復(fù)比較±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05。

組別 Schober試驗(yàn)(cm) 枕墻距(cm) 指地距(cm) 胸廓活動(dòng)度(cm) BASFI(分)治療前 3．64±1．32 2．62±1．02 8．94 ±2．22 2．94 ±1．22 4．0治療組2±1．46治療后 4．95±2．02＊△ 1．18±0．91＊△ 3．88±2．31＊△ 4．46±1．46＊△ 2．25±0．80＊△對(duì)照組治療前 3．12±1．28 2．32±1．20 9．35 ±1．92 2．90 ±1．09 4．01±1．50治療后 4．01±1．44* 1．70±0．83* 5．41±2．23* 3．63±1．33* 3．01 ±0．77*

5 討論

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點(diǎn)慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特點(diǎn)，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織、韌帶、椎間盤(pán)的鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的增生，最終發(fā)展為骨性強(qiáng)直［1］。本病病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不明，可能與遺傳、感染、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等因素有關(guān)。不及時(shí)治療，病變可逐步由骶椎向腰、胸、頸椎發(fā)展以至脊柱關(guān)節(jié)彎曲變形強(qiáng)直，甚至出現(xiàn)柱狀腰、駝背等，導(dǎo)致脊柱融合，并波及外周關(guān)節(jié)及眼、肺、腎等臟器。因此，治療最重要的是控制病情，改善和恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)的功能，阻止病情發(fā)展，防止殘廢。目前，尚缺乏確切有效的根治方法，用西藥長(zhǎng)期治療毒副作用較多、費(fèi)用昂貴、患者順從性差等［4］。

AS屬中醫(yī)“痹證”、“腰痛”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō):“是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！贝颂帯磅棕省笔遣∶镑隆敝复笸?，當(dāng)于髖關(guān)節(jié)部位，其中“病沖頭痛”、“項(xiàng)如拔”、“脊痛”、“腰似折”是強(qiáng)直性脊柱炎的典型臨床表現(xiàn)，而“髀不可以曲”、“腘如結(jié)”是類(lèi)似強(qiáng)直性脊柱炎累及周?chē)P(guān)節(jié)的癥狀。腎主骨生髓，督脈貫脊，屬腎總督一身之陽(yáng)。如腎虛督空，外邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，拘萎不用，漸致“尻以代踵，脊以代頭”之狀，故謂其病在腎，其損為腎所主之骨骼［5］。歷代醫(yī)家對(duì)本病的治療主要從清熱祛濕、補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)火通陽(yáng)、活血化瘀等入手，并取得了一定療效［6］。

另外，嶺南地處亞熱帶，具炎熱多濕的氣候地理環(huán)境，人群體質(zhì)以“陽(yáng)熱質(zhì)”、“濕熱質(zhì)”居多，故嶺南外感熱病表現(xiàn)出陽(yáng)熱郁結(jié)、氣機(jī)不暢、多挾濕的臨床特點(diǎn)，內(nèi)外相引，故易病濕熱。腎督虧虛，兼之風(fēng)寒濕三氣雜至合成為痹，或濕熱之邪直中入里，或感受風(fēng)寒濕邪，蘊(yùn)久因“陽(yáng)熱質(zhì)”從陽(yáng)化熱［7］。因此，本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病機(jī)關(guān)鍵是濕熱瘀阻督腎。所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故以清熱利濕、活血壯督為治療原則。

三四祛痹湯中當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎為四物湯?！夺t(yī)方便讀》稱(chēng)“此方乃調(diào)理一切血證，是其所長(zhǎng)”，《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中說(shuō)“此方為一切血病通用之方”［8］。黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝為四妙丸，《成方便讀》謂其“故四味合而用之，為治痿之妙藥也”。清代葉桂曾提出“久病從絡(luò)、久病必癖”的理論，濕熱之邪在臟腑之外，還應(yīng)辨清在經(jīng)在絡(luò)，濕熱入絡(luò)，當(dāng)加入石楠藤、絡(luò)石藤、寬筋藤、海風(fēng)藤加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之力。

采用通督順脈手法疏通督脈，可通達(dá)諸陽(yáng)之氣，改善局部的血液循環(huán)，恢復(fù)組織彈性，解除脊椎兩側(cè)的軟組織粘連、攣縮和變性，調(diào)整椎間諸關(guān)節(jié)的平衡關(guān)系。治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)晚期發(fā)生畸形或關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松者，要避免手法粗暴。扳法、頂胸法、背法、彎弓射雕法等手法盡量一次完成，中病即止。通督順脈推拿手法可理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、緩解痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)整脊椎間的平衡關(guān)系，分解粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［9］。

三四祛痹湯加推拿手法配合西藥治療AS有疊加效應(yīng)，對(duì)脊柱活動(dòng)度恢復(fù)有顯著改善作用，安全性與依從性好，有臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)一些單用西藥病情難以控制及長(zhǎng)期應(yīng)用兩種慢作用抗風(fēng)濕藥出現(xiàn)毒副反應(yīng)的患者有實(shí)用意義。

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