劉衛(wèi)校，邢書軍，韓靈龍

河南省許昌市中心醫(yī)院麻醉科，河南許昌 461000

地佐辛（Dezocine)是苯嗎啡烷類衍生物，具有阿片受體激動-拮抗作用，主要激動阿片κ受體，部分激動δ受體，對μ受體有一定程度的拮抗作用，因其能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用且呼吸抑制輕微，不良反應少而逐漸應用于臨床。本文采用地佐辛復合羅哌卡因作術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PECA）取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2010年10月在我院擇期行全子宮切除術，術后要求PCEA的患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～69歲，全部患者被隨機分為4組，每組30例。L組給予0.2%羅哌卡因；DL組給予地佐辛5 mg+0.2%羅哌卡因；FL組給予芬太尼5 μg/kg+0.2%羅哌卡因；FLF組給予芬太尼5 μg/kg+0.2%羅哌卡因+氟哌利多2.5 mg。

1.2 方法

所有患者術前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）及呼吸（R），開放靜脈后進行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%布比卡因2 ml術中輔以鎮(zhèn)靜藥物。麻醉效果欠佳者剔除該研究。各組均采用國產(chǎn)一次性使用鎮(zhèn)痛泵，容量200 ml，背景流量5 ml/h，單次按壓追加劑量（PCA 量）3 ml，鎖定時間 15 min。 藥液配置，L 組：0.2%羅哌卡因200 ml；DL組：地佐辛5 mg+0.2%羅哌卡因200 ml；FL 組：芬太尼 5 μg/kg+0.2%羅哌卡因 200 ml；FLF 組：芬太尼5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg+0.2%羅哌卡因200 ml。于手術結(jié)束時靜脈注射鹽酸格拉司瓊3 mg，硬膜外給負荷劑量5 ml，接PCEA泵送回病房。

1.3 觀察項目

①術后24 h監(jiān)測ECG、NIBP、HR及SpO2；②雙盲法于術后 1、4、8、12、24、48 h 各時點進行視覺模擬疼痛（VAS）評分，患者根據(jù)疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值表示，無痛記為0分，最劇烈疼痛記為10分計分；③記錄各組PCEA有效按壓次數(shù)；④記錄PCEA期間不良反應，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制（不吸氧SpO2＜93%）及錐體外系反應等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

4組間年齡、身高、體重、手術時間和生命體征監(jiān)測等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 L 組術后 4、8、12、24 h 各時點VAS評分高于其他各組，PCA平均有效按壓次數(shù)也明顯多于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而DL組、FL組和FLF組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 h和48 h時點4組間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 各組各時點VAS評分及PCEA平均按壓次數(shù)（x±s）

不良反應方面，L組有1例出現(xiàn)惡心，無嘔吐；DL組2例出現(xiàn)惡心，無嘔吐，F(xiàn)LF組2例出現(xiàn)惡心，無嘔吐。3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；FL組14例出現(xiàn)惡心，6例嘔吐，與L組、DL組和FLF組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=51.08，P＜0.05）；FLF組有2例出現(xiàn)了面頸部小肌肉痙攣等錐體外系反應，給予東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射后緩解。4組均未出現(xiàn)呼吸抑制和皮膚瘙癢等其他不良反應，由于術后都保留尿管未見有尿潴留。

3 討論

局部麻醉藥羅哌卡因具有神經(jīng)和心臟毒性小、安全范圍廣、感覺運動神經(jīng)分離等特點，其在臨床上普遍用于術后PCEA中，對動態(tài)疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈給藥途徑，且惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發(fā)生率較低[1]。另方面低濃度羅哌卡因可阻滯交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張力相對提高，加速腸功能恢復，可逆性地減少神經(jīng)纖維膜對鈉離子的通透性，使去極化速度減慢，應激閾值提高，產(chǎn)生感覺運動分離而優(yōu)先阻滯感覺纖維[2]。研究結(jié)果顯示，單純使用羅哌卡因，鎮(zhèn)痛效果一般，患者的有效按壓次數(shù)在5次左右。而聯(lián)合地佐辛后，有效按壓次數(shù)減少到1次左右。在低濃度的局部麻醉藥羅哌卡因中加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它們分別作用于疼痛傳導通路的不同靶點，產(chǎn)生協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果，延長作用時間，減少各自用藥量，從而獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應[3-5]；本文在羅哌卡因中加入地佐辛或芬太尼取得了比單用羅哌卡因更好的鎮(zhèn)痛效果。

婦科手術后惡心嘔吐發(fā)生率較高，機制較復雜，可能與激素水平的變化有關，內(nèi)分泌變化可能改變腦干對催吐刺激的敏感性[6]；手術和麻醉等傷害性刺激也可引起惡心、嘔吐，故所有患者術后都預防性應用了鹽酸格拉司瓊以減少惡心、嘔吐的發(fā)生率；同時麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼能直接刺激第四腦室化學感受區(qū)域通過使前庭敏感性增加而引起惡心嘔吐[7]，雖然預防性應用了格拉司瓊，但其惡心嘔吐發(fā)生率仍很高，在芬太尼組中加入強效鎮(zhèn)吐藥氟哌利多雖然可以明顯減少其惡心嘔吐發(fā)生率，但由于氟哌利多本身具有一定的不良反應，個別患者出現(xiàn)了錐體外系反應，從而限制了其臨床應用。本文結(jié)果顯示，芬太尼在與羅哌卡因聯(lián)合使用時，有14例患者出現(xiàn)惡心的癥狀，高于其他各組，因此，不適合在臨床中使用。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對δ受體有部分激動作用，對μ受體有一定程度的拮抗作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率[8]，而又無μ受體激動介導的呼吸抑制等不良反應，其鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相當[8]；本文結(jié)果也顯示其引起患者惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率明顯低于芬太尼組?？傊?，地佐辛羅哌卡因用于PCEA鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，值得臨床推廣。

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