成建軍，劉溢思，徐 艷，朱桂銀

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053

靜脈留置針又稱套管針，20世紀(jì)60年代已在西方國家廣泛普及應(yīng)用，近些年來也逐漸成為我國臨床輸液的主要用具[1-2]。然而隨著應(yīng)用的推廣，導(dǎo)管留置的相關(guān)問題也隨之出現(xiàn)。其中關(guān)于留置針的最佳部位一直存在爭議[2-3]。目前臨床護士習(xí)慣按照傳統(tǒng)頭皮針輸液的原則選擇血管，多從遠(yuǎn)心端的手背靜脈開始選擇穿刺部位，其次是手腕、前臂，此與美國輸液協(xié)會推薦的前臂作為最佳穿刺部位有所不同[2]。文獻報道顯示不同部位的留置針保留時間長短不一致，前臂靜脈及肘正中靜脈較手背靜脈更容易保留[1-2,4-5]。然而既往的文獻多針對小兒，且多探討留置針的不同部位與留置時間長短之間的關(guān)系，對于不同部位與留置效果，如靜脈炎、置管反應(yīng)、局部疼痛的關(guān)系卻少有提及。另外，既往研究的探討部位多為上肢靜脈與下肢靜脈的對比，對于常用的上肢靜脈之間的對比較少。有研究探討了上肢不同部位留置針的留置效果，然而其僅對比了前臂靜脈與手背靜脈，且在研究設(shè)計、質(zhì)量控制上存在不足，混雜因素較多[2,5]。本研究旨在采用隨機對照實驗的方法，嚴(yán)格控制影響因素，對比肘正中靜脈、手背靜脈和前臂靜脈輸液靜脈留置針的留置時間及留置效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年9～12月入住我院心內(nèi)科應(yīng)用靜脈留置針的患者167例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～59歲的中青年患者；②意識清楚，無溝通障礙；③凝血功能正常；④使用靜脈留置針輸液≥7 d；⑤輸液藥物且僅為硝酸異山梨酯（異舒吉）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本研究；②使用肝素、速碧凝、克塞等注射抗凝藥；③有血管疾病、手部疾病、上肢水腫；④穿刺部位有感染。

1.2 方法

1.2.1 分組 本研究采用隨機對照研究設(shè)計，使用隨機信封法將167例患者隨機分為三組，其中，A組采用肘正中靜脈留置，B組采取手背靜脈留置，C組采用前臂靜脈留置。三組均采用美國BD公司生產(chǎn)的型號為24 G靜脈留置針進行穿刺，使用肝素生理鹽水封管，輸注液體均為異舒吉）。A組55例，平均年齡（44.34±10.12）歲，其中，男 34 例，女 21 例；B 組56例，平均年齡（46.27±11.58）歲，男 32 例，女 24 例。C 組56例，平均年齡（45.31±13.68）歲，男 36 例，女 20 例。 三組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、臨床用藥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 操作方法 根據(jù)患者血管情況選擇相對粗直的肘正中靜脈、手背靜脈或前臂靜脈作為穿刺靜脈，按照《基礎(chǔ)護理學(xué)》（第4版）[6]的靜脈留置針穿刺程序進行靜脈留置針穿刺置管，并使用3M系列無菌透明敷貼行封閉式固定[7]。囑患者保持穿刺部位清潔、干燥。167例均為一次穿刺成功。無菌敷貼視污染情況隨時更換，不必每日更換，以減少無菌敷貼的更換次數(shù)和留置針脫出的發(fā)生。每次輸液結(jié)束后，均使用125 U/ml肝素鈉生理鹽水稀釋液4 ml進行正壓封管，即邊推余液邊退針，使留置針管腔及肝素帽內(nèi)充滿封管液。

1.2.3 靜脈留置針的留置時間 美國靜脈輸液治療學(xué)會靜脈留置時間標(biāo)準(zhǔn)為72 h，我國目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究提出以120 h作為常規(guī)留置時間，也有研究認(rèn)為只要局部無靜脈炎發(fā)生，輸液通暢，且患者無主訴穿刺部位不適，可以不變更穿刺部位[1,4]。而按照產(chǎn)品說明書的建議，留置時間為3～5 d，最好不超過1周。本研究留置針的拔除指征為，①靜脈炎按照美國靜脈輸液治療學(xué)會（INS）靜脈炎評價標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：穿刺點發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級：穿刺點疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：穿刺點疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級：疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出[8]。②液體外滲，評價標(biāo)準(zhǔn)為穿刺點局部腫脹。③液體滴速減慢或堵塞。④脫管，如有以上情況之一，即拔管。對于留置時間＞7 d的患者，留置針均予以拔除。

1.2.4 評價指標(biāo) 評價指標(biāo)包括，①三組患者靜脈留置針留置時間；②置管不良反應(yīng)：靜脈炎、液體外滲、滴速減慢或堵塞、脫管（評價標(biāo)準(zhǔn)見上）；③患者滿意度：留置針拔除后讓患者填寫對留置針留置部位是否滿意，“是”表示滿意，“否”表示不滿意；④肢體活動影響：留置針拔除后讓患者填寫留置針留置部位是否影響其肢體活動，“是”表示影響活動，“否”表示不影響活動。

1.2.5 質(zhì)量控制 研究表明，影響靜脈留置針留置效果和時間的主要因素有穿刺部位，患者的肢體活動度，患者的配合度，以及所輸藥物刺激性[4]。為了控制穿刺部位以外的其他因素對留置效果和時間影響，對所有患者在操作前均進行宣教，將靜脈留置針應(yīng)用的目的，置管的優(yōu)點及保留管路的注意事項告知患者及家屬，以提高患者的自我保護意識，取得患者良好的配合。囑患者保持穿刺部位清潔、干燥，避免過度的肢體活動及對穿刺部位按壓、搓揉。注意穿刺部位的衣服勿過緊。所有患者輸注液體均為異舒吉。同時，為了減少由于主觀判斷帶來的結(jié)果偏倚，本研究均由同一名研究者對留置效果進行判斷，如靜脈炎的判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組靜脈留置針留置時間

前臂靜脈組留置時間最長，手背靜脈組最短，三組靜脈留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；方差分析結(jié)果顯示，3組間留置平均時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 三組靜脈留置針留置時間比較（x±s）

2.2 置管不良反應(yīng)

分別對三組不同穿刺部位靜脈留置針的不良反應(yīng)進行分析，發(fā)現(xiàn)C組不良反應(yīng)的總發(fā)生率、液體外滲發(fā)生率及液體滴速慢或堵塞發(fā)生率明顯低于A組和B組。見表2。

表2 三組靜脈留置針不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 影響肢體活動及滿意度

調(diào)查結(jié)果顯示，在B組高達87.5%的患者認(rèn)為留置部位影響肢體活動，75.0%的患者對留置部位不滿意，而在C組僅39.3%的患者認(rèn)為影響活動，且不滿意比率僅為28.6%。三組間的差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者對留置針留置部位滿意度及影響肢體活動的比較[n（%）]

3 討論

靜脈留置針相對于傳統(tǒng)頭皮針輸液具有很多優(yōu)點，諸如其質(zhì)地柔軟，可以隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，便于肢體活動；穿刺成功率高；保留時間長，減輕了患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦；同時能減輕護士的工作量等，作為一種比較成熟的輸液裝置已經(jīng)廣泛用于臨床[4，9]。如何選擇合適的穿刺部位，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，延長置管時間，同時使患者感到舒適一直是護理上的研究熱點。

3.1 留置部位與留置時間

本研究結(jié)果顯示，相對于手背靜脈與肘正中靜脈，前臂靜脈留置時間最長，手背靜脈留置時間最短。分析原因可能與手背部活動多，患者日常生活活動中容易碰觸而造成脫管；手背比前臂及肘正中部位的皮下組織單薄，無菌透明敷貼固定的穩(wěn)定性相對較差有關(guān)[2]。而肘正中靜脈位于肘關(guān)節(jié)處，留置針易受關(guān)節(jié)活動的影響。此研究結(jié)果與周曉菲[2]、李玲等[5]研究結(jié)果一致，但與陳姜華等[4]研究結(jié)果不一致。陳姜華等[4]研究顯示肘正中靜脈留置時間最長，但是該研究中納入的肘正中靜脈患者僅2例，前臂靜脈僅2例，手背靜脈11例，樣本量過少可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因。

3.2 留置部位與留置效果

本研究發(fā)現(xiàn)前臂靜脈組（C組）置管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于手背靜脈組（B組）和肘正中靜脈組（A組），尤其是在液體外滲，液體滴速慢或堵塞方面。分析原因，可能與以下因素有關(guān)：①前臂靜脈及肘正中靜脈相對手背靜脈而言靜脈管腔大，管壁厚，血流豐富[10]。路必瓊等[11]研究表明，靜脈管腔直徑越小，越容易發(fā)生靜脈炎。血管管腔越小，管壁越薄，血管壁與靜脈留置針機械摩擦的機會越多，從而導(dǎo)致血管壁內(nèi)損傷的機會增大。同時血管管腔小，血流量少，易導(dǎo)致輸入藥液局部滯留，使得局部血藥濃度增高[5]。兩方面因素均可能導(dǎo)致手背靜脈炎的發(fā)生率增大。②從解剖走行方面而言，肘正中靜脈位于關(guān)節(jié)處，留置針固定位置的穩(wěn)定性易受患者關(guān)節(jié)活動的影響，從而造成滲出或脫管。手背靜脈由于手背活動多，同樣不利于導(dǎo)管的固定。當(dāng)患者意識不清、煩躁不安時，肘正中及手背靜脈留置針容易由于患者的活動過多而使得留置針在血管內(nèi)反復(fù)上下左右擺動，重復(fù)刺激血管內(nèi)膜，而造成靜脈炎、液體滲漏、液體滴速減慢或堵塞，及留置針軟管的脫出[12]。與肘正中靜脈及手背靜脈相比，前臂靜脈走形直，且皮下組織相對較厚，容易固定，且前臂部位不易受到患者日?；顒拥呐鲇|，因而使得脫管、滲出、液體滴速減慢或堵塞的發(fā)生率要顯著低于手背靜脈及肘正中靜脈[10]。

3.3 留置部位與患者滿意度

前臂靜脈不僅在留置時間及留置效果上要優(yōu)于手背靜脈及肘正中靜脈，對于患者而言也更加舒適，具有更高的患者滿意度。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用前臂靜脈輸液的患者滿意度僅為28.6%，而手背靜脈組為75.0%。87.5%的手背靜脈輸液的患者認(rèn)為輸液部位影響肢體活動，而在前臂靜脈輸液組，此比例僅為39.3%。此研究結(jié)果與李玲等[5]報道一致。此外，該結(jié)果的也從另外一個方面再次解釋了前臂靜脈較手背靜脈及肘正中靜脈留置時間長、留置效果佳的原因。患者的滿意度越高，配合度及依從性越好。

3.4 護理

為了延長靜脈留置針的留置時間，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，除了要選擇恰當(dāng)穿刺部位外，比如本研究所支持的前臂靜脈外，還應(yīng)該注意以下幾點：①在滿足輸液需要的前提下，盡量選擇型號小的留置針。研究表明，留置針的型號與靜脈炎的發(fā)生及留置時間相關(guān)。型號越小，針頭懸浮于血管中，對血管壁的刺激就越小，靜脈炎的發(fā)生率就越少[9]。臨床實踐中24G的靜脈留置針能完全滿足輸血及輸液的需要。②夾管時應(yīng)夾在留置針調(diào)節(jié)器的起始處。因為如果夾閉于調(diào)節(jié)器的遠(yuǎn)端，則使回血率增大，相應(yīng)堵管率增加。此外，如果發(fā)現(xiàn)留置針管內(nèi)有血凝塊，應(yīng)使用稀釋肝素液回抽小血塊，如仍不理想，則應(yīng)考慮重新置管[9]。③做好患者的健康宣教，以使患者積極配合留置針的使用并提高自我保護意識。告知患者及和家屬置管的目的、優(yōu)缺點及要求。告知患者應(yīng)保持穿刺部位的清潔、干燥，避免碰撞或者揉搓置管部位，避免置管肢體的過度活動。同時避免置管肢體的衣服過緊，壓迫留置軟管?；颊呦丛钑r，可協(xié)助患者將保鮮膜包繞留置針，以保持穿刺部位的干燥。

綜上所述，無論從留置時間、留置效果、患者滿意度及對肢體活動的影響方面，前臂靜脈均優(yōu)于手背靜脈及肘正中靜脈，且本研究結(jié)果與美國輸液協(xié)會推薦的最適宜的穿刺部位一致[8]，因此可考慮推薦并應(yīng)用于臨床。選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课唬岣叽┐碳夹g(shù)，采用妥善的固定方法，做好患者的宣教等，可以減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長有效置管時間，既可以保證靜脈留置針的有效使用，還可以減少患者因反復(fù)靜脈穿刺所造成的痛苦，提高患者的舒適度，減輕護理工作量，提高護理質(zhì)量。

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