唐圣春， 陳紅敬， 常星， 劉春生， 魏占英

2009年8月，我國《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》等相關(guān)文件的出臺，標(biāo)志著國家基本藥物制度試點正式啟動，及時總結(jié)試點工作取得的經(jīng)驗、分析存在的問題及其原因，對于進(jìn)一步順利推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)具有重要意義。

1 資料與方法

SWOT分析法又稱為態(tài)勢分析法，即優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）、機(jī)遇（Opportunity）、挑戰(zhàn)（Threat）分析。其中，S、W 是內(nèi)部因素，O、T是外部因素［1］。本文利用此方法分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度面臨的內(nèi)外部環(huán)境。

本研究所用資料來自課題組現(xiàn)場調(diào)研獲得的數(shù)據(jù)和訪談信息，以及衛(wèi)生行政部門相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。訪談對象主要包括衛(wèi)生行政部門人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度的SWOT分析

建立國家基本藥物制度有3個目的：一是確保公眾能夠方便、及時地通過各種渠道獲得適當(dāng)?shù)乃幬?，提高基本藥物的可獲得性；二是制定合理的藥品價格，保障公眾對基本藥物的可支付性；三是確保研制、生產(chǎn)與供應(yīng)的藥物安全、有效，提高和保障公眾藥物治療的合理性［2］。

2.1 優(yōu)勢分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有實現(xiàn)上述目標(biāo)的條件優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)療服務(wù)的可及性較高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民的距離近，配備和使用治療常見病和多發(fā)病的藥物，居民看病、買藥更為方便，提高了基本藥物的可獲得性。二是基本藥物制度的實施提高了藥物可負(fù)擔(dān)性。通過實施集中招標(biāo)采購和零差率銷售，進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范了藥品的流通渠道；降低了基本藥物的零售價格（見表1）；同時，將基本藥物納入基本醫(yī)療保險報銷范圍并提高其報銷比例，提高了居民對基本藥物的支付能力。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)成本－效益較高?；颊咴诨鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診費(fèi)用明顯低于綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過提供適宜、低廉的服務(wù)吸引患者，如2009年綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用分別為152.0元、84.0元、46.2元［3］。

2.2 劣勢分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)國家基本藥物制度也存在一些不利因素：一是管理水平還有待提高，沒有建立起比較完善的崗位責(zé)任制度和績效考核制度。二是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不健全，機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的收入主要靠藥品加成收入，不利于基本藥物的使用。三是服務(wù)意識不強(qiáng)和觀念守舊，基本藥物方面的知識欠缺。目前醫(yī)務(wù)人員仍以坐診為主，主動服務(wù)、上門服務(wù)還沒有成為一種普遍的服務(wù)模式。四是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平亟待提高，全科醫(yī)生數(shù)量較少且所占的比例偏低。據(jù)統(tǒng)計，2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中具有全科醫(yī)學(xué)資格證書的在崗人員僅有6 321人，占全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)總?cè)藬?shù)（250 435人）的2.52%［4］。居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平和質(zhì)量不信任。由于受到多種因素的制約，如收入、職稱評審、觀念等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才困難。而根據(jù)國際經(jīng)驗，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是推廣使用基本藥物最主要的陣地［5］。所以，我國在建立基本藥物制度的過程中，不僅要建立健全相關(guān)的制度，還要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，提高其專業(yè)技術(shù)水平，加深對基本藥物的認(rèn)知，使他們成為使用基本藥物、宣傳基本藥物理念的主力軍。

表1 部分?。▍^(qū)、市）實行基本藥物集中招標(biāo)采購后價格變化情況 %

2.3 機(jī)遇分析

一是基本藥物零差率銷售消除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的動機(jī)。開展基本藥物制度試點的地區(qū)要實行藥品零差率銷售，這就切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益關(guān)系，消除了醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求、開大處方的動力，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源，從而使處方行為更加規(guī)范，促進(jìn)合理用藥，提高公眾藥物治療的安全性與合理性。

二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制正在逐步完善。目前，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，部分?。▍^(qū)、市）也出臺了相應(yīng)的補(bǔ)償辦法。其中，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)均由財政負(fù)責(zé)投入，保證了機(jī)構(gòu)在沒有藥品加成的情況下正常運(yùn)行。

三是績效考核正逐步落實。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高其積極性，各地制定了績效考核辦法，財政將根據(jù)績效考核結(jié)果對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)償，而以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度為核心的考核指標(biāo)，必將引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念和模式；同時，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照診療指南和處方集的要求合理用藥，配合基本藥物目錄實施，可以使醫(yī)生有“章”可循，加上基本藥物數(shù)量的限制，則可進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的行為，改變過去以創(chuàng)收為目標(biāo)的扭曲激勵機(jī)制?？冃ЧべY制度的實施不僅消除了醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，解決了收入上出現(xiàn)的“平均主義大鍋飯”問題，而且促使他們努力提高技術(shù)水平，主動為社區(qū)居民提供服務(wù)，與居民之間建立良好的信任關(guān)系，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為居民患病就診的首選。

2.4 挑戰(zhàn)分析

一是基本藥物的遴選不合理。一方面，目錄內(nèi)部分品種過去患者和醫(yī)生都不愿意使用，如需求量較大的降壓藥卡托普利，由于不良反應(yīng)很大，大部分患者都不愿意買；另一方面，原來常用的一些藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，如克感敏、安痛定、肌苷片等，導(dǎo)致部分居民對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意，門診量也受到不同程度的影響。

二是國家沒有制定統(tǒng)一的基本藥物增補(bǔ)規(guī)范和辦法?；舅幬镏贫仍圏c之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可用的藥品種類大多數(shù)在500種以上。然而，2009年版國家基本藥物目錄只包括了307種基本藥物，不能完全滿足各地多樣化的需求。盡管各地可以根據(jù)需求適當(dāng)增補(bǔ)品種，但地區(qū)間差異較大，如寧夏增補(bǔ)了64種藥物，江蘇增補(bǔ)了292種，其他省份基本藥物的增補(bǔ)數(shù)量也都在100～200種。各地的增補(bǔ)品種及數(shù)量沒有科學(xué)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

三是國家基本藥物目錄與醫(yī)保目錄在使用上沒有很好地銜接。目前，不同的參保對象適用不同的醫(yī)保目錄，而醫(yī)保目錄內(nèi)包含的藥品種數(shù)遠(yuǎn)多于國家基本藥物目錄。即使考慮到各省增補(bǔ)的情況，醫(yī)保目錄內(nèi)的很多藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能配備使用，參?；颊弑仨毜剿幍昊蛘哚t(yī)院購買。這既增加了患者的負(fù)擔(dān)和時間成本，也限制了患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得這些藥品的權(quán)利，這對基本藥物制度的建立是一項挑戰(zhàn)。

四是財政對試點基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不能及時足額到位，影響了基本藥物制度的推行。實行藥品零差率銷售以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去了最主要的收入來源。如某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品收入占總收入的比重平均水平為52.89%，有的甚至更高［6］。而很多醫(yī)療服務(wù)項目，出于吸引患者的目的，在基層實行減免政策。在不能提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項目的情況下，通過各種渠道對試點機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時足額補(bǔ)償，對于保證其正常運(yùn)行至關(guān)重要。盡管各地在啟動試點初期投入了一筆專項資金，但仍不能彌補(bǔ)試點機(jī)構(gòu)正常的支出；部分地區(qū)擬開展的績效工資制，也尚處于準(zhǔn)備和探索階段，沒有正式實施，醫(yī)務(wù)人員的收入和積極性受到影響；部分編外人員的工資待遇由于沒有財政做保障，完全依靠機(jī)構(gòu)創(chuàng)收，在取消藥品加成后，這部分人員的收入幾乎沒有任何來源。這將影響到他們的工作積極性，進(jìn)而影響到基本藥物制度的建立和推廣。

五是公眾并未全面了解基本藥物制度，患者的觀念短期難以轉(zhuǎn)變。醫(yī)務(wù)人員和患者的用藥習(xí)慣和觀念是長期形成的，難以在較短的時間內(nèi)改變，對老年患者來說更是如此。即使一部分人了解基本藥物，也不一定愿意接受基本藥物的理念或自愿使用基本藥物。需方的原因在一定程度上也影響到基本藥物制度的實施。

3 討論和建議

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)最大限度地發(fā)揮自身優(yōu)勢，同時抓住深化醫(yī)改的有利時機(jī)，抓緊解決自身劣勢和不足之處，輔之以良好的外部支持環(huán)境，才能使基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利推行下去，并促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。

首先，通過多項措施提升服務(wù)能力和技術(shù)水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以采取在職培訓(xùn)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、人才引進(jìn)、醫(yī)院幫扶等多種形式，盡快提升醫(yī)療技術(shù)水平；同時，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動服務(wù)、上門服務(wù)，吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)；此外，還可以通過首診制和制定不同的醫(yī)保報銷水平引導(dǎo)患者下沉到基層。從而擴(kuò)大基本藥物制度的受益范圍和人群，為基本藥物制度的推廣打下良好的基礎(chǔ)。

其次，要完善國家基本藥物目錄。應(yīng)根據(jù)各地的實踐及反映出的問題，調(diào)整國家基本藥物的品種數(shù)量和構(gòu)成，使基本藥物目錄的品種數(shù)量和結(jié)構(gòu)更趨合理，既要有利于促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用，也要基本上滿足不同地區(qū)的實際需求；同時，要做好醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的使用銜接。

再次，要盡快建立并完善財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制?；鶎诱畱?yīng)結(jié)合職能轉(zhuǎn)變，優(yōu)先建設(shè)以民生為核心的公共財政支出體系，為社會公眾提供基本的、在不同階段有不同標(biāo)準(zhǔn)的和大致均等的公共物品和公共服務(wù)［7］。

實行基本藥物制度是改善和重視民生的重要內(nèi)容之一，對實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)起著重要作用，各級政府應(yīng)高度重視，保證基本藥物制度各項措施的落實。

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［3］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.［2010－06－01］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.

［4］李曉雅，胡睿.傾斜的蹺蹺板如何重復(fù)平衡［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，25（17）：3－5.

［5］劉佳，錢麗萍，張新平.德里模式與基本藥物推廣［J］.國外醫(yī)學(xué)·社會醫(yī)學(xué)分冊，2003，20（2）：76－79.

［6］姜燕，林振平，黃曉光，等.某市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物零差率的現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（2）：90－91.

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