陳麗娟，劉德平，馮國萍，曹 坤

山東省青州眼科醫(yī)院，山東青州 262500

玻璃體手術的興起及日趨成熟，使許多玻璃體視網膜疾病患者不僅保全了眼球，而且不同程度地恢復了視力。玻璃體手術成功的關鍵在于徹底切除玻璃體[1]，手術中一個重要步驟是使玻璃體后皮質與視網膜分離，以解除玻璃體對視網膜的牽拉，提高手術成功率，特別是在糖尿病視網膜病變[2-3]、伴增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）的視網膜脫離[4]、黃斑裂孔[5]等尤其重要。筆者就2007年11月～2008年10月在本院就診，行玻璃體切除手術的糖尿病性視網膜病變患者，術中使用了曲安乃德與未使用曲安奈德的臨床療效進行比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2007年11月～2008年10月在我院行玻璃體切除手術的糖尿病視網膜病變患者78例 （78只眼），隨機分為兩組，用藥組（39例，39只眼）術中眼內注入曲安奈德，對照組（39例，39只眼）術中不使用曲安奈德。其中，男47例，25～74歲，平均56歲；女31例，21～69歲，平均51歲。所有患者術前均進行視力、眼壓、房角、裂隙燈顯微鏡、雙目間接眼底鏡及B超等檢查。所有患者術前均未行視網膜光凝治療。

1.2 手術方法

所有病例均使用（Alcon Accurus400VS）玻璃體切割儀，經睫狀體扁平部行標準三通道玻璃體手術，由同一手術者完成。合并白內障的患者術中行晶體超聲粉碎或切除。切除中央部玻璃體后，用藥組玻璃體腔注入曲安奈德懸濁液（昆明積大制藥）4mg/0.1 ml，染色1～2 min，然后行人造玻璃體后脫離，切除玻璃體后皮質及周邊玻璃體，然后重復注入4 mg/0.1ml曲安奈德懸濁液于視網膜表面，剝除殘余視網膜前增殖膜及玻璃體后皮質，然后做全視網膜光凝。根據視網膜情況行全氟丙烷（C3F8）或硅油填充，關閉鞏膜切口前眼內注入曲安耐德1 mg/0.025 ml。對照組顯微鏡下行常規(guī)玻璃體手術。術中用藥組9只眼行晶體摘除，39只眼均進行了全視網膜光凝，12只眼注入了硅油；對照組10只眼術中行晶體摘除，39只眼均進行了全視網膜光凝，14只眼注入了硅油。術后兩組患者均給予同樣的全身及局部治療，于術后1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，觀察眼壓，前房反應（前房閃輝、前房炎癥細胞、纖維蛋白滲出），白內障進展情況，玻璃體再積血發(fā)生例數。觀察前房反應根據文獻[6]的標準對前房閃輝及前房炎癥細胞進行分級。

1.3 分級標準

1.3.1 前房閃輝的分級 1+：微弱的前房閃輝；2+：中等度前房閃輝，可以辨別虹膜和晶狀體細節(jié)；3+：顯著的前房閃輝，虹膜和晶狀體細節(jié)難以辨認；＞3+；嚴重的前房閃輝，房水呈凝固狀態(tài)，伴有大量纖維素性滲出。

1.3.2 前房炎性細胞的分級 1+：每個視野10個細胞以下；2+：每個視野 11～30 個細胞；3+：每個視野 31～50 個細胞；＞3+：每個視野51個細胞以上。光束1×3 mm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1 d前房閃輝比較

用藥組術后1 d前房閃輝明顯輕于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.286 4，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組術后1 d前房閃輝比較（眼）

2.2 兩組術后1 d前房炎性細胞比較

用藥組術后1 d前房炎性細胞明顯少于對照組，兩組差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=18.025 1，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組術后1天前房炎性細胞比較（眼）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

用藥組與對照組術后1周高眼壓、術后6個月發(fā)生白內障的例數差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.288 9、0.230 8，P＞0.05）；用藥組術后6個月發(fā)生玻璃體再出血的例數明顯少于對照組（χ2=7.476 9，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

3 討論

曲安耐德于20世紀80年代用于眼科臨床[7]，是一種不溶于水的糖皮質激素，為乳白色的混懸液，具有較強的消炎、抑制細胞增生作用。其抗炎效果可以持續(xù)3個月[8-9]，未發(fā)現對視網膜有毒性作用[7，10-12]。Peyman等[13]首次報告玻璃體切割術中使用曲安耐德有助于辨認玻璃體后界膜，幫助術者看清玻璃體后皮質及視網膜前膜，可提高手術效率及安全性。Jonas等[14]選擇增生性玻璃體視網膜病變的患者，在行玻璃體手術后玻璃體腔內注射曲安耐德，與單純行玻璃體切割術后病人比較，眼內炎癥反應及疼痛明顯減輕，未發(fā)現眼壓升高及眼內感染者，且明顯減少PVR的發(fā)生。

糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后患者，易發(fā)生玻璃體再出血，其中玻璃體后皮質及視網膜前膜殘留是造成出血的原因之一，手術中徹底剝除玻璃體后皮質及視網膜前增殖膜是手術成功的關鍵，而手術中如何造成玻璃體完全的后脫離則是前提。年輕糖尿病患者及已發(fā)生視網膜脫離的患者人工玻璃體后脫離困難且易出現并發(fā)癥。曲安耐德顆?？梢晕接诓Ａw膠原纖維網，使玻璃體染色，能較清楚地辨認殘留于視網膜表面的玻璃體后皮質及增殖膜，較好完成玻璃體后脫離，進而減少了手術的并發(fā)癥。本組病例，用藥組在手術結束時玻璃體腔注入了少量的曲安耐德，術后炎癥反應明顯輕于對照組（P＜0.05），術后高眼壓及白內障發(fā)生率兩組無明顯差別（P＞0.05），術后6個月內發(fā)生再次玻璃體出血的例數明顯少于對照組（P＜0.05），無眼內感染病例發(fā)生。

總之，糖尿病性視網膜病變玻璃體切除術中，應用曲安奈德玻璃體染色可清晰顯示后部殘留的玻璃體后皮質及視網膜前膜，同時使用高速玻切提高了手術的準確性和安全性，術后并未發(fā)現相關并發(fā)癥。 但其遠期療效及毒副作用還需進一步研究總結。

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