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        不同孕周早發(fā)型重度子癇前期期待治療圍生結(jié)局的比較

        2011-06-06 07:27:16崇慶國(guó)
        關(guān)鍵詞:新生兒

        崇慶國(guó),王 鋒

        江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇鹽城 224001

        重度子癇前期是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥,可危及母嬰生命,除藥物期待治療外,適時(shí)終止妊娠是搶救重度子癇前期的唯一治愈方法,但圍生兒因其不成熟所致的患病率和死亡率也較高[1],因此,如何處理早發(fā)型子癇前期,平衡母體并發(fā)癥與胎兒尚未成熟之間的矛盾,是產(chǎn)科醫(yī)師面對(duì)較為復(fù)雜的難題。本文回顧性分析不同孕周早發(fā)型重度子癇前期期待治療患者的臨床資料,比較圍生結(jié)局差異,探討合適的期待治療時(shí)間及終止妊娠時(shí)機(jī),現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        2002年1月~2010年12月我院收治的早發(fā)型重度子癇前期患者135例,均符合重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中,年齡最小23歲,最大42歲,平均(28.45±3.47)歲。排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征患者。將患者分為三組,A 組:入院時(shí)孕 24~27 周(40 例);B 組:孕 28~31 周(45例);C 組:孕 32~33 周(50 例)。

        1.2 治療方法

        主要治療原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)等。若出現(xiàn)孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥(子癇、腦血管意外、心衰、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、重度低蛋白血癥、腹水、HEELP綜合征、DIC、胎盤早剝等)或胎兒宮內(nèi)窘迫,甚至胎死宮內(nèi)時(shí),及時(shí)終止妊娠。孕齡未足34周的患者引產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)前予以地塞米松肌內(nèi)注射促進(jìn)胎肺成熟。終止妊娠指征包括:血壓控制不滿意;孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;胎兒監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫;B超檢查臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反流;孕周達(dá)34~36周胎兒成熟。

        1.3 觀察指標(biāo)

        發(fā)病孕周、期待治療時(shí)間;孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況;圍生兒結(jié)局(胎兒及新生兒死亡率、Apgar評(píng)分)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料采用比率進(jìn)行感染率描述,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn);對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,應(yīng)用 F、t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三組孕婦期待治療時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的比較

        三組中,A 組期待治療時(shí)間為(10.67±6.56)d、B 組為(17.34±6.13)d、C 組為(7.34±3.67)d,三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.45,P<0.05);B 組期待治療時(shí)間最長(zhǎng),與 A、C 組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=5.56、7.78,P<0.05)。A組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥12例(胎盤早剝2例,子癇2例,產(chǎn)后出血6例,腎衰竭2例),發(fā)生率為30.00%(12/40);B組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥5例,發(fā)生率為11.11%(5/45);C組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥6例,發(fā)生率為12.00%(6/50)。A組發(fā)生率最高,與B、C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.12、5.11,P<0.05)。 見表 1。

        表1 三組孕婦期待治療時(shí)間、并發(fā)癥情況的比較

        2.2 三組圍生兒結(jié)局情況的比較

        三組中胎兒及新生兒死亡率隨著發(fā)病孕周延長(zhǎng)而下降,其中A組胎兒及新生兒死亡率為 70.00%(28/40)、B組為11.11%(5/45)、C 組為 8.00%(4/50),A 組死亡率最高,與 B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.34、24.78,P<0.05);B、C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.23,P>0.05)。Apgar評(píng)分A、B、C 組分別為(5.67±2.12)、(7.75±1.89)、(8.13±1.24),A 組最低,與B 組、C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.23、5.23,P<0.05),B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.09,P>0.05)。 見表 2。

        表2 三組胎兒及新生兒結(jié)局情況的比較

        3 討論

        早發(fā)型重度子癇的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚,因而在治療方面也尚無(wú)重大性突破,目前治療方案是在以糾正其病理及生理為基礎(chǔ),確保母嬰安全的前提下,盡可能延長(zhǎng)孕周,以有效降低圍生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。針對(duì)部分病情危重、藥物治療效果不明顯的患者,需盡早終止妊娠,預(yù)防孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,但此舉卻能增加圍生兒的發(fā)病率及病死率。因此,平衡期待治療時(shí)間及適時(shí)終止妊娠對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率有重要意義,但適合的終止妊娠時(shí)間對(duì)于早發(fā)的子癇前期卻無(wú)明確的界定[3]。

        本組資料觀察結(jié)果顯示孕24~27周的A組患者,期待治療雖可以延長(zhǎng)孕周,但是新生兒Apgar評(píng)分最低為(5.67±2.12)分,胎兒及新生兒死亡率高達(dá)70.00%,母體嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也達(dá)30.00%,圍生結(jié)局差,因此,對(duì)于孕<28周者,期待治療難以達(dá)到改善圍生結(jié)局的目的。發(fā)病孕周為29~31周的B組患者,期待治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)(17.34±6.13)d,在孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況及圍生兒結(jié)局情況的比較上,與C組無(wú)明顯差異,提示期待治療可以達(dá)到改善圍生結(jié)局的目的。對(duì)32~33周的C組期待治療也延長(zhǎng)孕周,但圍生結(jié)局與B組比較并無(wú)明顯改善。近年來(lái)的研究表明,發(fā)生在妊娠32周以前的子癇前期引起的孕產(chǎn)婦死亡率是足月以后發(fā)生的子癇前期的20倍[4]。Withagen等[5]對(duì)574例妊娠<32周的重度子癇前期患者采取不同時(shí)間的期待治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),保守治療2周不但能減少新生兒重癥監(jiān)護(hù)率和新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率,還降低了新生兒呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn),且該法治療下的孕婦所分娩的兒童呼吸道急、慢性疾病發(fā)生率明顯少于未經(jīng)期待治療患者所分娩的兒童,說(shuō)明期待治療還可以明顯改善子代的遠(yuǎn)期預(yù)后。早發(fā)型重度子癇前期患者妊娠達(dá)32周以上,胎肺已基本成熟,同時(shí)隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步,可以顯著提高早產(chǎn)兒甚至極低體重兒的成活率,并使他們的產(chǎn)后生長(zhǎng)速度接近宮內(nèi)水平。合并癥及死胎可隨著孕周的延長(zhǎng)隨之增加[6],因此對(duì)孕齡已滿32周的孕婦不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)保胎,可考慮終止妊娠[7]。

        總之,對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者的期待治療應(yīng)采取個(gè)性化治療,尤其是孕29~31周早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療能明顯改善母兒結(jié)局,終止妊娠時(shí)應(yīng)綜合考慮孕周、母體并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、新生兒預(yù)后及NICU的水平,以有效降低母嬰并發(fā)癥。

        [1]嚴(yán)淑萍,郭瑞霞.早發(fā)型重度子癇前期的治療進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(3):237-238.

        [2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:99.

        [3]楊芳,謝穗.早發(fā)型重度子癇前期的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(30):15-16.

        [4]Von Dadelszen P,Magee LA,Roberts JM.Subclassification of preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy,2003,22(2):143-148.

        [5]Withagen M,Wallenburg H,Steegers E,et al.Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG,2005,112(7):910-914.

        [6]王敬.早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(6):417-418.

        [7]劉毅,李艷.64例重度子癇前期的臨床分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,34(1):28-29.

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