趙守琴

振動(dòng)聲橋植入

趙守琴1

振動(dòng)聲橋（vibrant soundbridge，VSB）是一種中耳植入式助聽(tīng)裝置，也稱人工中耳（middle ear implant，MEI），是唯一通過(guò)歐洲CE、美國(guó)FDA以及中國(guó)FDA均認(rèn)證的人工中耳裝置［1，2］。

1 VSB的結(jié)構(gòu)及工作原理

VSB是部分植入式人工中耳，由兩部分組成：體外的聽(tīng)覺(jué)處理器（audio processor，AP）和植入體內(nèi)的振動(dòng)聽(tīng)骨鏈重建假體（vibrant ossicular reconstructive prothesis，VORP）（奧地利MED.EL聽(tīng)覺(jué)植入公司生產(chǎn)）（圖1）。聽(tīng)覺(jué)處理器包括麥克風(fēng)、電池、外部磁體、發(fā)射線圈和芯片（數(shù)字信號(hào)處理器）；植入體包括接收線圈、內(nèi)部磁體、調(diào)制解調(diào)器和漂浮質(zhì)量傳感器（floating mass transducer，F(xiàn)MT）。VSB的基本工作原理是通過(guò)直接驅(qū)動(dòng)聽(tīng)骨鏈高效振動(dòng)，繼而振動(dòng)內(nèi)耳淋巴液，刺激聽(tīng)覺(jué)末梢感受器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)［1］。

圖1 振動(dòng)聽(tīng)骨鏈重建假體

VSB的具體工作原理包括：麥克風(fēng)拾取環(huán)境中的聲信號(hào)，通過(guò)數(shù)字信號(hào)處理器將聲能轉(zhuǎn)化為電能并將電脈沖放大，根據(jù)電磁感應(yīng)的原理，將能量傳遞到漂浮質(zhì)量傳感器（FMT），F(xiàn)MT是電磁傳感器，可產(chǎn)生振動(dòng)并帶動(dòng)聽(tīng)骨鏈，重現(xiàn)并放大聽(tīng)骨鏈的自然振動(dòng)，即放大的電脈沖又轉(zhuǎn)換為機(jī)械振動(dòng)。之后該機(jī)械振動(dòng)直接、高效傳遞到內(nèi)耳淋巴液，最終刺激聽(tīng)覺(jué)末稍感受器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。這種直接驅(qū)動(dòng)聽(tīng)骨鏈的設(shè)計(jì)更接近生理情況下的聽(tīng)覺(jué)產(chǎn)生途徑，提高了聲音保真度。

FMT的設(shè)計(jì)原理：FMT是一個(gè)電磁感應(yīng)設(shè)備，其外部是一個(gè)圓筒形的鈦金屬外殼，外殼上緊密纏繞線圈，外殼內(nèi)有一個(gè)稀土金屬磁體。線圈聯(lián)通交流電之后形成磁場(chǎng)，線圈磁場(chǎng)與磁體磁場(chǎng)相互作用，產(chǎn)生振動(dòng)。

2 VSB的手術(shù)適應(yīng)證

振動(dòng)聲橋是既能用于感音神經(jīng)性聾，又能用于混合性或傳導(dǎo)性聾的助聽(tīng)裝置。

2.1 感音神經(jīng)性聾患者 ①其氣導(dǎo)聽(tīng)力曲線在圖2陰影范圍內(nèi)，不能佩帶（如慢性外耳道炎、濕疹等）或不愿意配帶傳統(tǒng)助聽(tīng)器者，或傳統(tǒng)助聽(tīng)器效果不滿意者；②鼓室壓正常；③中耳解剖結(jié)構(gòu)正常；④使用耳機(jī)或者在助聽(tīng)器最佳狀態(tài)下，在65 dB聲強(qiáng)時(shí)患者的言語(yǔ)識(shí)別率大于50%。

圖2 適合植入振動(dòng)聲橋的感音神經(jīng)性聾患者氣導(dǎo)聽(tīng)力曲線范圍

2.2 傳導(dǎo)性或混合性聾患者 其骨導(dǎo)聽(tīng)力曲線在圖3陰影范圍內(nèi)，同時(shí)中耳有合適的結(jié)構(gòu)能夠安放FMT。適應(yīng)證包括：先天性外耳道骨性閉鎖、耳硬化癥、多次手術(shù)者、鼓室－聽(tīng)骨鏈重建失敗者；慢性中耳炎后遺癥如鼓室粘連、咽鼓管阻塞、鼓岬黏膜上皮化等。

圖3 適合植入振動(dòng)聲橋的傳導(dǎo)性或混合性聾患者骨導(dǎo)聽(tīng)力曲線范圍

2.3 既往兩年聽(tīng)力波動(dòng)不大于15 d B，且患者期望值適當(dāng)。

2.4 VSB植入者年齡 3歲以上即可植入，文獻(xiàn)報(bào)道的最小植入者年齡6歲，為雙側(cè)外耳道骨性閉鎖患者［3］；最大植入年齡81歲，為慢性中耳炎術(shù)后混合性聾患者［4］。

手術(shù)禁忌證包括蝸后聾或中樞性聾、中耳感染活動(dòng)期、中耳慢性積液、中耳反復(fù)感染的鼓膜穿孔、聽(tīng)力進(jìn)行性下降且兩年內(nèi)聽(tīng)力下降大于15 dB者以及期望值過(guò)高者。

3 VSB植入手術(shù)方法

VSB植入手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行，采用耳后“C”或“S”形切口，保留肌骨膜瓣，在顱骨表面制作“植入床”以固定VORP中的接收線圈、內(nèi)部磁體及調(diào)制解調(diào)器。開(kāi)放乳突腔，并保持外耳道后壁完整，經(jīng)面隱窩入路，暴露砧鐙關(guān)節(jié)及蝸窗龕，然后安放FMT、固定導(dǎo)線。也可經(jīng)外耳道入路植入FMT［5］。對(duì)于已經(jīng)行開(kāi)放式乳突根治術(shù)的患者，可將導(dǎo)線放置于開(kāi)放的乳突腔，用肌骨膜瓣或骨粉固定之［4］。

根據(jù)FMT安放的位置不同，F(xiàn)MT成形手術(shù)方式各異：①鐙骨振動(dòng)成形術(shù)，將FMT的鈦夾固定于砧骨長(zhǎng)腳，并使FMT長(zhǎng)軸與鐙骨長(zhǎng)軸（鐙骨振動(dòng)方向）平行，主要適用于感音神經(jīng)性聾患者［1］；②圓窗振動(dòng)成形術(shù)，將FMT固定于圓窗龕，同時(shí)FMT與圓窗膜垂直［6，7］；③前庭窗振動(dòng)成形術(shù)，將FMT固定于前庭窗，同時(shí)FMT與鐙骨足板垂直；④第三窗振動(dòng)成形術(shù)，如果前庭窗與圓窗均不可用，可在鼓岬上開(kāi)第三窗；⑤聯(lián)合TORP或PORP振動(dòng)成形術(shù)，在聽(tīng)骨鏈重建的同時(shí)，將FMT固定于TORP或PORP上。后四種術(shù)式主要適用于傳導(dǎo)性和混合性聾患者。

4 振動(dòng)聲橋植入效果

最初設(shè)計(jì)的振動(dòng)聲橋目的是為了治療感音神經(jīng)性聾患者，臨床數(shù)據(jù)表明，VSB用于感音神經(jīng)性聾患者療效顯著［1，8～10］，而且克服了傳統(tǒng)助聽(tīng)器的聲反饋、耳道堵塞效應(yīng)、語(yǔ)言辨別率差等缺點(diǎn)［10］。

2006年Colletti最先嘗試將FMT安放在圓窗龕以治療混合性聾，F(xiàn)MT繞過(guò)外耳和中耳，直接振動(dòng)圓窗膜，將聲能有效傳遞至內(nèi)耳的基底膜，患者術(shù)后獲得了很好的聽(tīng)力效果［6］。2007年VSB被正式批準(zhǔn)用于傳導(dǎo)性聾和混合性聾患者。此后，不斷有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)VSB用于中耳炎或膽脂瘤等導(dǎo)致的聽(tīng)骨鏈不完整的混合性或傳導(dǎo)性聾、耳硬化及先天性外耳道骨性閉鎖患者，術(shù)后均獲得很好的效果［4，11～15］。

VSB植入后的療效與患者殘余聽(tīng)力直接相關(guān)，但手術(shù)本身對(duì)患者的殘余聽(tīng)力有無(wú)損傷，這是醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問(wèn)題。Sterkers等［10］對(duì)法國(guó)125例植入者的回顧性研究表明，VSB植入前后，患者的殘余聽(tīng)力無(wú)明顯變化，且83%的患者對(duì)VSB植入效果滿意或非常滿意，與Luetje等［16］報(bào)導(dǎo)VSB的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果（多中心前瞻性研究）相似。

Mosnier等［17］報(bào)導(dǎo)了VSB植入后5～8年的遠(yuǎn)期效果，同時(shí)對(duì)VSB植入耳和對(duì)側(cè)非植入耳的殘余聽(tīng)力均進(jìn)行了術(shù)前與術(shù)后遠(yuǎn)期（5～8年）的比較，結(jié)果顯示，植入耳殘余聽(tīng)力與對(duì)側(cè)非植入耳的聽(tīng)力變化無(wú)顯著性差異。隨著時(shí)間的推移，VSB的功能性增益不變，植入者有良好而且穩(wěn)定的語(yǔ)言能力。77%的植入者在5～8年后仍對(duì)VSB滿意或者非常滿意（術(shù)后3～18個(gè)月時(shí)為80%），39%的植入者愿意進(jìn)行對(duì)側(cè)耳植入（雙側(cè)植入）。從而證實(shí)了VSB植入的遠(yuǎn)期有效性與安全性。

對(duì)于FMT圓窗振動(dòng)成形術(shù)者，為了驗(yàn)證FMT振動(dòng)傳送到內(nèi)耳淋巴液的方式是直接傳輸還是骨導(dǎo)所致，Arnold等［7］采用多普勒激光振動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)在尸頭上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，將FMT分別安放在不同的位置時(shí)測(cè)量鐙骨位移，結(jié)果顯示，F(xiàn)MT垂直于圓窗膜且與周?chē)鷪A窗龕壁不接觸時(shí)，聽(tīng)力效果最佳；FMT與圓窗龕壁固定或與鼓岬固定時(shí)，聽(tīng)力效果均很差，從而證實(shí)，F(xiàn)MT的振動(dòng)是通過(guò)直接振動(dòng)圓窗膜傳到內(nèi)耳，而不是通過(guò)骨傳導(dǎo)，F(xiàn)MT不能起到微型骨錨式骨導(dǎo)助聽(tīng)器（bone anchored hering aid，BAHA）的作用。

另外一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是，對(duì)于混合性或傳導(dǎo)性聾患者，F(xiàn)MT是與活動(dòng)的鐙骨連接還是與圓窗膜耦合？哪種方式的手術(shù)效果最佳？Verhaegen等［18］認(rèn)為，利用聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady state response，ASSR）進(jìn)行術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)，可以幫助手術(shù)醫(yī)生做出正確選擇。作者的結(jié)果顯示，鐙骨活動(dòng)正常情況下，F(xiàn)MT植入鐙骨與植入圓窗龕相比，ASSR閾值相同或更低，因此，F(xiàn)MT植入鐙骨；當(dāng)鐙骨固定時(shí)，F(xiàn)MT植入圓窗龕，鐙骨切除前后ASSR閾值變化不明顯，因此，作者認(rèn)為再開(kāi)窗效果不明顯。

5 先天性小耳畸形患者的VSB植入

先天性小耳畸形、外耳道骨性閉鎖患者，Jahrsdoerfer［19］評(píng)分4分以上即可植入VSB，若進(jìn)行外耳道成形加鼓室成形術(shù)，則評(píng)分必需6分以上，8分以上效果較好。

關(guān)于耳畸形患者振動(dòng)聲橋的植入時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)可以和耳廓再造術(shù)聯(lián)合進(jìn)行：耳廓再造采用兩期法，一期將自體肋軟骨雕刻的耳廓軟骨支架包埋于畸形耳廓之皮下，二期立耳的同時(shí)進(jìn)行VSB植入，術(shù)后患者既可獲得耳廓美容效果，又可獲得很好的聽(tīng)力改善（術(shù)后聽(tīng)閾改善30 dB）［11］。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)雙側(cè)耳畸形的患兒可以首先植入VSB以解決患者的聽(tīng)力障礙，使其早日融入正常聽(tīng)力的孩子中，待年齡大些再行耳廓再造術(shù)［3］，但要注意在選擇VSB手術(shù)切口時(shí)務(wù)必要考慮到耳廓再造手術(shù)對(duì)于皮瓣的要求，要綜合考慮，精心設(shè)計(jì)。對(duì)于已經(jīng)行耳廓再造術(shù)的患者，VSB植入的時(shí)機(jī)比較靈活，耳廓再造術(shù)后三月以上、耳廓腫脹消退即可。

盡管VSB費(fèi)用昂貴，但VSB具有音質(zhì)清晰、沒(méi)有耳道堵塞效應(yīng)以及術(shù)后遠(yuǎn)期聽(tīng)力穩(wěn)定等特點(diǎn)，因而將具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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（2011－03－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.002

R764.5

A

1006－7299（2011）05－0394－03

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）