劉 俊，郭錦明，陶 然，周振宇

(1.江蘇省如皋市博愛醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226500 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

2005年3月至2009年11月我院采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療28例SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例28側(cè)，按Schatzker分型其中V型16例，VI型12例，其中男19例，女9例;平均年齡47歲(36-65歲);左側(cè)7例，右側(cè)21例。致傷原因：交通傷19例，墜落傷9例;均為閉合性骨折。無合并血管神經(jīng)損傷，無合并韌帶損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時機：所有患者手術(shù)前住院時間為7-14d，入院后給予患肢抬高，充分消腫。如膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)張力性水皰，較大的水皰進行無菌下穿刺抽吸，小水皰待其自行吸收，皮膚出現(xiàn)皺褶，腫脹充分消腫后進行手術(shù)治療。

1.2.2 入路：脛骨平臺的顯露采用脛骨近端的前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，逐層切開，并自半月板下切開，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。

1.2.3 復(fù)位：首先使用股骨牽開器進行牽開輔助復(fù)位;然后將半月板向上牽開，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，塌陷的關(guān)節(jié)面用切骨刀將軟骨面及軟骨下松質(zhì)骨一起撬撥，復(fù)位后內(nèi)外側(cè)平臺橫穿置入克斯針臨時固定。經(jīng)C型臂X線機透視確認關(guān)節(jié)面高度及平整度滿意后，取自體髂骨或人工骨置于軟骨下骨缺損處。

1.2.4 固定：本組患者外側(cè)平臺均選用LISS鋼板系統(tǒng)固定，骨折近端用4-5枚松質(zhì)骨鎖定固定，遠端用三枚皮質(zhì)骨鎖定固定;內(nèi)側(cè)平臺選用重建鋼板固定，骨折遠近端各用兩枚螺釘固定。再次經(jīng)C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置、長度合適后沖洗切口，將半月板固定后，逐層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)消腫治療，連續(xù)使用抗生素3d。術(shù)后第1天即開始患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸及下肢肌力鍛煉，一周左右扶拐下地，部分負重，并漸進加大負重。三月左右脫拐，完全負重。

1.4 隨訪方法及內(nèi)容：所有患者于術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括標(biāo)準的患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，膝關(guān)節(jié)的活動度及功能。

1.5 療效評價標(biāo)準：根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線判斷骨折復(fù)位及骨痂生長情況。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評分系統(tǒng)評分。

2 結(jié)果

28 例患者均獲得隨訪6.2-23.7個月，平均隨訪18.6個月，骨折平均愈合時間3.7個月(3-7個月)，均獲得骨性愈合，全組無切口感染，及皮膚壞死。未見內(nèi)固定斷裂或松動。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能參照HSS評分系統(tǒng)評為81-94分，平均90分。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及正常的關(guān)節(jié)軸;可靠固定骨折并允許早期無痛的膝關(guān)節(jié)運動及患者活動;遠期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù);避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。因此術(shù)中應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)兩側(cè)平臺的高度。

圖1 男性，42歲，車禍導(dǎo)致左脛骨平臺骨折。術(shù)前正側(cè)位片(a);術(shù)后正側(cè)位片(b)

3.1 內(nèi)固定物的選擇：V、VI型脛骨平臺骨折其內(nèi)外側(cè)平臺都有骨折移位，采用單一外側(cè)鋼板固定，其對內(nèi)側(cè)平臺的支撐有限，生物力學(xué)實驗表明在500N負荷下，單側(cè)鎖定鋼板固定發(fā)生內(nèi)側(cè)平臺移位的程度比雙鋼板固定高2倍［2］。脛骨外側(cè)角鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側(cè)角鋼板固定的4倍［3］。本組外側(cè)均采用LISS鋼板、內(nèi)側(cè)用重建鋼板固定，其強度為患者早期進行功能鍛煉提供了保證。

3.2 手術(shù)時機及切口：V、VI型脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，常伴有軟組織的損傷，采用聯(lián)合切口更易致切口感染、皮瓣壞死。因此，手術(shù)時機的掌握對減少術(shù)后軟組織的并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)前積極消腫處理，我們一般等待7-14天皮膚出現(xiàn)皺褶后進行手術(shù)。等待時間也不宜超過3-4周，此時骨折周圍已有骨痂形成，給術(shù)中復(fù)位造成困難，廣泛的剝離反而加重了軟組織的損傷，破壞骨折周圍的血供。切口選擇脛骨近端的前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，兩切口盡量平行，切口之間的皮橋距離不小于8cm。內(nèi)側(cè)切口偏后既可保證皮橋的寬度，也有利于后側(cè)肌群對鋼板的覆蓋［3］。

3.3 復(fù)位技巧：術(shù)中我們常常使用股骨牽開器輔助復(fù)位，牽開后既可通過韌帶牽拉幫助復(fù)位關(guān)節(jié)面，也有助于恢復(fù)軸線。首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度，高度恢復(fù)后如有平臺塌陷進行撬撥復(fù)位，視需要進行自體骨或人工骨植骨。最新研究表明，由于力學(xué)特性的原因，人工骨比自體骨移植更有效［4］。復(fù)位后可用克氏針臨時固定。外側(cè)置LISS鋼板，近端用4-5枚松質(zhì)骨鎖定螺釘固定，遠端3枚螺釘固定。內(nèi)側(cè)用重建鋼板，骨折遠近端各用兩枚螺釘固定即可。

3.4 術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后即給予功能鍛煉，術(shù)后第1天即開始患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸及下肢肌力鍛煉，二周左右扶拐下地，部分負重，并漸進加大負重。三月左右脫拐完全負重。本組28例患者術(shù)后無1例發(fā)生平臺再塌陷。因此，采用前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，雙鋼板治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折固定可靠，允許膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥較少［5］，是一種理想的治療方法。

［1］Tomas P Rüedi，Ruchard E Buckley，et al.危杰，劉璠，等譯.骨折治療的AO原則［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.613.

［2］Egol K A，Tejwani N C，et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization with double plating［J］.Trauma，2004，57(2)：340-346.

［3］羅從鳳，陳云豐，高洪，等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24(6)：326-329.

［4］Russell T A，Leighton R K.Comparison of autogenous bone graft and endothermic calcium phosphate cement for defect augmentation in tibial plateau fractures.A multicenter，prospective，randomized study［J］.Bone Joint Surg Am，2008，90(10)：2057-2061.

［5］胡曉東.雙重建鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁骨間粉碎性骨折32 例［J］.臨床誤診誤治，2011，24(2)：25-26.