宋 瑾，張松志

(廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518083)

鼻出血發(fā)病率較高，是耳鼻喉科常見疾患，病情較急驟，需急癥處理。以往其最常用的治療方法為單純鼻腔填塞止血法［1］。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新和技術(shù)的進步，鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于臨床工作，鼻內(nèi)鏡下低溫射頻、激光、電凝、微波等技術(shù)在鼻出血的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用［2］。本研究中，筆者通過回顧性分析76例難治性鼻出血患者的臨床資料，探討鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年3月至2011年5月間于我院診治的難治性鼻出血患者76例，其中男性患者45例，女性患者31例，年齡39-72歲，中位年齡56歲。所有患者均為單側(cè)鼻出血，出血時間30min-5d，經(jīng)前鼻孔填塞治療后效果不佳。所有患者均無血液系統(tǒng)疾病、鼻咽部良惡性腫瘤、無精神系統(tǒng)疾病病史及家族史，排除近期外傷史。

1.2 分組方法：根據(jù)隨機原則將76例患者分為觀察組和對照組，每組均38例，兩組患者的性別比例、年齡分布、出血時間和出血量等資料間無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.3 治療方法：觀察組患者行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻內(nèi)鏡輔助下低溫射頻和局部填塞止血，患者取仰臥位，在鼻腔表面麻醉的基礎(chǔ)上行鼻內(nèi)鏡檢查，首先清除鼻腔內(nèi)積留的凝血塊，充分暴露各鼻道及各隱匿部位，判斷鼻腔內(nèi)出血位置。射頻治療裝置可操作范圍內(nèi)的出血部位行射頻治療，使用ENTec-Cobla-tor離子手術(shù)系統(tǒng)，治療時間約3s/次，多數(shù)病變部位出血可以停止，對少數(shù)效果不滿意患者行局部填塞，使用明膠海綿及Merocel膨脹海綿。對照組患者行常規(guī)性后鼻孔填塞法。失血較多和重度貧血的患者要首先補充血容量，兩組患者術(shù)后均行抗感染及對癥支持治療，并使用止血藥物。

1.4 研究指標：療效判斷：治愈，鼻出血停止，去除填塞物后1周內(nèi)無再次出血。復(fù)發(fā)，1周內(nèi)再次出現(xiàn)鼻出血。無效，鼻出血癥狀無改善，仍有反復(fù)出血。術(shù)中和術(shù)后鼻腔和(或)頭部疼痛采用視覺模擬評分(VAS評分)：0分，無任何疼痛。2分，有輕度疼痛，但有時會忽視。3分，無法忽視的中度疼痛，但對工作和睡眠無明顯影響。4分，明顯疼痛，影響患者工作和睡眠。5分，劇烈疼痛，須服用止痛藥。測量患者術(shù)后血壓水平，測量兩次，取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較：觀察組患者治愈33例(86.8%)，復(fù)發(fā) 5 例(13.2%)，無效0 例(0.00%)。對照組患者治愈25例(65.8%)，復(fù)發(fā)7例(18.4%)，無效6例(15.8%)。觀察組患者治愈率明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組，兩者間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)(詳見表1)。

表1 兩組患者治療效果的比較 n(%)

2.2 觀察組患者術(shù)中及術(shù)后VAS評分分值分別為4.01±0.62 和 2.39±0.83，均明顯低于對照組，兩者間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后收縮壓及舒張壓分別為(143.7±7.93)mmHg 和(86.4±6.98)mmHg，均明顯低于對照組(P＜0.05)(詳見表2)。

表2 兩組患者疼痛及血壓情況的比較(±s)

表2 兩組患者疼痛及血壓情況的比較(±s)

＊與對照組相比，P＜0.05

組別 術(shù)中VAS評分(分)術(shù)后VAS評分(分)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)觀察組 4.01 0.62＊2.39 0.83＊143.7 7.93＊86.4 6.98＊對照組 4.46 0.47 3.98 0.38 158.8 8.36 92.47.14

3 討論

難治性鼻出血指的是出血部位位于鼻腔后部，經(jīng)前鼻孔填塞治療后無效，仍反復(fù)出血的單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血，也常被稱為頑固性鼻出血或深部鼻腔出血等［3，4］。常規(guī)鼻腔填塞的治療方法對其效果欠佳，患者常反復(fù)出血，失血量較大，部分嚴重病例會出現(xiàn)休克、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。臨床工作中應(yīng)該及時、準確診斷并采取有效的止血方法［5］。

難治性鼻出血的出血部位多位于鼻腔后部，位置較隱蔽，與鼻腔內(nèi)血管的分布有關(guān)［6］。最常見的部位有嗅裂和下鼻道穹窿部，供血的血管有篩前動脈及蝶腭動脈等，均來自于頸外動脈系統(tǒng)［7］。其出血量較大，部分會反復(fù)發(fā)生，前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點，常規(guī)前后鼻孔填塞治療難以有效壓迫止血，需要反復(fù)填塞，患者十分痛苦，發(fā)生感染、鼻腔黏膜損傷、頭痛、休克、心腦血管意外的可能性大大增加［8］。在伴有中下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻腔狹窄的患者，單純填塞治療的難度更大，效果更差。

鼻內(nèi)鏡管徑較細、視野寬、角度大、圖像清晰，可以觀察到鼻腔及鼻咽部的所有部位，更容易發(fā)現(xiàn)鼻后部隱匿性的出血［9］。在鼻內(nèi)鏡輔助下還可以進行治療操作，一邊清除鼻腔內(nèi)積留的凝血塊，小心的去除填塞物，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)活動性出血灶。應(yīng)用射頻治療的方法，靠離子的能量產(chǎn)生的熱效應(yīng)使蛋白質(zhì)凝固變性，血管內(nèi)血栓形成堵塞血管達到止血的效果，其作用的深度較易控制，無碳化焦臭發(fā)生，不良反應(yīng)少［10，11］。射頻治療后，應(yīng)在治療創(chuàng)面上使用可吸收性止血材料，保護創(chuàng)面，鞏固治療效果。對部分出血較頑固的患者，可以在射頻治療后再行后鼻孔填塞，填塞物可選擇明膠海綿或膨脹海綿等。我們的研究中，觀察組患者使用鼻內(nèi)鏡輔助下射頻治療的方法，其治愈率為86.8%(33/38)，明顯高于對照組(25 例，65.8%)(P ＜0.05)。鼻內(nèi)鏡輔助下射頻治療難治性鼻出血，避免了創(chuàng)傷較大、過程復(fù)雜的外科操作，也減少了多次前后鼻孔填塞的潛在并發(fā)癥。本研究中，觀察組患者術(shù)中、術(shù)后VAS評分及術(shù)后收縮壓及舒張壓均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明了鼻內(nèi)鏡輔助下射頻治療的優(yōu)勢，較輕的疼痛刺激和穩(wěn)定的血壓水平使發(fā)生心腦血管意外和休克的可能性大大降低。

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